Приложение к Постановлению от 29.09.2011 г № 1307

                                    АКТ
        о результатах обследования жилищно-бытовых условий граждан
      имеющих намерение взять под опеку (попечительство) гражданина
"____" _____________ 200___ г.
(дата проведения обследования)
Обследование проводилось:
___________________________________________________________________________
            (Ф.И.О., должность лиц, проводивших обследование)
Кандидат: _________________________________________________________________
                          (Ф.И.О. полностью, дата рождения)
Адрес обследования, телефон: ______________________________________________
Место работы кандидата, адрес, телефон: ___________________________________
Способность кандидата обеспечивать потребности гражданина _________________
___________________________________________________________________________
Дать характеристику способности гражданина/ семьи гражданина обеспечить
потребности гражданина на момент проверки.
Жилищно-бытовые условия проживания: _______________________________________
Санитарно-гигиеническое  состояние  помещения (хорошее, удовлетворительное,
неудовлетворительное);  наличие  у гражданина: отдельной  комнаты,  мебели,
места для отдыха.
Состав семьи: _____________________________________________________________
                    кто проживает в доме, кто работает, режим работы
Доход: ____________________________________________________________________
                            достаточен или нет
Социальные связи семьи ____________________________________________________
отношения с соседями, знакомыми, контакты гражданина с родственниками.
Выводы: ___________________________________________________________________
Фамилия и должность лица, проводившего обследование _______________________
Подпись: ________________________
М.П.