Приложение к Постановлению от 18.11.2011 г № 2039 Жалоба

"____________________________________________"
            (лицевая сторона)
________________________________________________
    (ФИО руководителя Администрации города)

от _____________________________________________
           (ФИО заявителя)


         Жалоба на нарушение требований регламента предоставления 
                         муниципальной услуги


Я, _________________________________________________________________________,
                             (ФИО заявителя)

проживающий по адресу ______________________________________________________,
                           (индекс, город, улица, дом, квартира)
подаю жалобу от имени ______________________________________________________
                   (своего, или ФИО лица, которого представляет заявитель)
на нарушение регламента предоставления муниципальной услуги 
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________,
допущенное _________________________________________________________________
     (наименование структурного подразделения Администрации города, допустившего 
                             нарушение регламента)

в части следующих требований:
1. _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________  
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
  (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

2. ________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)
3. __________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)


"____________________________________________"
             (обратная сторона)


До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были использованы 
следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

обращение к сотруднику структурного подразделения Администрации города, оказывающего 
услугу_______________________ (да/нет)

Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие материалы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

ФИО
паспорт серия ________________N ____________
выдан _____________________________________
___________________________________________
дата выдачи_________________________________
	
контактный телефон_________________________            ___________________
                                                               подпись             

дата