(наименование уполномоченного органа)
_______________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающего(ей) по адресу: ____________________
________________________________________________
Номер контактного телефона: ____________________
Паспортные данные: серия ____________ N ________
кем и когда выдан ______________________________
________________________________________________
Дата рождения: _________________________________
(число, месяц, год)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне (моей семье) государственную услугу в виде
материальной, натуральной помощи (нужное подчеркнуть) связи с тем, что ____
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(перечислить объективные причины, по которым
_______________________________________________________________________
доход семьи ниже величины прожиточного минимума)
|
(реквизиты кредитного учреждения, N л/счета)
или почтовое отделение N __________________________________________________
(N почтового отделения)
К заявлению прилагаю:
1. Копию паспорта или иного документа, удостоверяющего мою личность.
2. Сведения о составе, о месте жительства (пребывания) семьи.
3. Сведения о доходах.
4. Сведения об имуществе, принадлежащем мне (семье) на праве
собственности.
5. Документы, подтверждающие доходы трудоспособных членов семьи.
В случае возникновения изменений обязуюсь в течение 10 дней сообщить
о них.
Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации.
Приложения на _________ л.
"___"___________ 20___ г. _______________________________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
"___"___________ 20___ г. принял ________________________________________
(подпись и расшифровка Ф.И.О.
_______________________________________________________________________
лица, принявшего документы)
Против проверки представленных мной сведений не возражаю.
"___"___________ 20___ г. _______________________________________________
(подпись заявителя)
|