Приложение к Постановлению от 25.11.2011 г № 226-П

                                                      Начальнику Управления
                                                социальной защиты населения
                                                ___________________________
                                                    (фамилия, инициалы)
                                                ___________________________
                                                    (ф.и.о. заявителя)
                                                ___________________________
                                                 (домашний адрес заявителя)
                                                ___________________________
                                                    (телефон заявителя)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В   соответствии  с   Решением   Тяжинского  районного  Совета народных
депутатов Кемеровской области третьего созыва N 198 от 31.10.2008 года  "Об
утверждения положения "О  порядке  присвоения  Почетного  звания  "Почетный
гражданин Тяжинского районного Кемеровской  области"  прошу  назначить  мне
ежемесячное денежное вознаграждение с _____________ 20__ года, так как имею
Почетное звание "Почетный гражданин Тяжинского района Кемеровской области".
    Выплачивать через _____________________________________________________
Отделение/филиал банка ____________________ N счета _______________________
___________________________________________________________________________
Прилагаю следующие документы: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Личная подпись ______________                              Дата ___________
Заявление зарегистрировано: _______________
                                (дата)
___________________________________________________________________________
             (подпись, фамилия, инициалы и должность сотрудника,
                 уполномоченного регистрировать заявление)