Приложение к Постановлению от 06.12.2011 г № 1621

ФОРМА
Директору МБУ "Центр  психолого-
педагогической помощи населению"
________________________________
от _____________________________
(Ф.И.О. получателя или
несовершеннолетнего или его
законного представителя)
_______________________________,
проживающего(ей) по адресу:
________________________________
________________________________
Телефон ________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить психологическую помощь в виде (нужное отметить):
┌─┐
└─┘ индивидуальное психологическое консультирование;
┌─┐
└─┘ психологическая диагностика;
┌─┐
└─┘ телесно-ориентированный метод психологической коррекции.
К заявлению прилагаю документы: _______________________________________
___________________________________________________________________________
"___"_____________ 20__ г.                         ____________________
(подпись)