Приложение к Постановлению от 12.12.2011 г № 2226 Заявление

(Форма заявления)

Начальнику УСЗН Администрации г. Юрги
_______________________________________
         (Фамилия, инициалы)
от ____________________________________
         (Фамилия, Имя, Отчество)
проживающего по адресу: _______________
______________________________________
Тел. __________________________________

                                   Заявление

Прошу перечислить выделенную мне адресную материальную помощь на оплату 
задолженности за ЖКУ на расчетный счет
_________________________________________________________________________ ____
                      (наименование организации)
в соответствии с решением Координационного Совета.
__________________________ /_______________________________/
Подпись                         (Фамилия, инициалы)