Приложение к Постановлению от 16.12.2011 г № 127

                                        ___________________________________
                                             (инициалы и фамилия начальника
                                               управления социальной защиты
                                                  населения города (района)
                                        ___________________________________
                                         (фамилия, имя, отчество заявителя)
                                        Домашний адрес ____________________
                                        ___________________________________
                                        Телефон ___________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В соответствии  с  Законом  Кемеровской  области  "О  денежной  выплате
отдельным категориям граждан" прошу назначить мне денежную выплату ________
___________________________________________________________________________
                  (основание назначения денежной выплаты)
    Денежную выплату прошу перечислять в
___________________________________________________________________________
              (Сбербанк России, другая кредитная организация)
_________________________ N __________________________ на мой текущий счет
N __________________
                     К заявлению приложены документы:

N п/п	Наименование документов	Количество листов (подлинник/копия)

    О  наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение выплаты, обязуюсь
сообщить в 10-дневный срок со дня их наступления.
"___"__________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
                  (подпись заявителя) (Ф.И.О. полностью)
Заявление зарегистрировано "___"_____________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
   (подпись, Ф.И.О. специалиста управления социальной защиты населения)
                           Расписка-уведомление
    Заявление и документы гражданина
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата приема заявления
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Регистрационный номер заявления
___________________________________________________________________________
Подпись специалиста
___________________________________________________________________________