Приложение к Положению от 20.12.2011 г № Б/Н
Утверждаю
Главный врач МО ______________
"_____"_______________ 20__ г.
Сводный счет по отдельным медицинским технологиям N ________
от "___"___________________ 20__ г.
Территория медицинской организации ________________________________________
Наименование медицинской организации ______________________________________
за оказанные медицинские услуги в ____________ 20__ г.
застрахованным по ОМС _____________________________________________________
(наименование СМО)
| Прикрепленные/не
прикрепленные (для АПУ),
профиль отделения (для
стационара) |
Количество
пролеченных |
Количество
технологий |
Сумма, руб. |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Всего: |
|
|
|
Главный бухгалтер МО _____________
Экономист МО ____________________