Приложение к Положению от 20.12.2011 г № Б/Н

        Акт претензий к предъявленному реестру на оплату за услуги
                       по ________________________,
                     оказанные инообластным гражданам
Предъявитель ______________________________________________________________
Ответчик __________________________________________________________________
Основание для предъявления ________ Реестр пролеченных к счету ____________
Содержание претензии:
Подразделение МУ:
Отчетный период:
Предъявлено, текущий период:
Отказано, текущий период:
Перерасчет стоимости (+/-), текущий период:
Принято к оплате, текущий период:
По результатам МЭК прошлых периодов:
Всего к оплате по счету:
Заместитель директора по экономическим
вопросам ТФОМС
Зав. сектором расчетов ЭО
Начальник отдела ЗПГ