Приложение к Положению от 20.12.2011 г № Б/Н

                                                                  Утверждаю
                                               Главный врач МО ____________
                                               "___"_______________ 20__ г.
                      Сводный счет на финансирование
               диспансеризации подростков в возрасте 14 лет
                 N ____ от "___"___________________ 20__ г
    Территория медицинской организации ____________________________________
    Наименование медицинской организации __________________________________
    за оказанные медицинские услуги в ____________________ 20__ г.
    застрахованным по ОМС _________________________________________________
                                          (наименование СМО)

	Предъявлено к оплате
	Кол-во случаев	Сумма, руб.
Девочки
Мальчики
Всего:

    Главный бухгалтер МО _____________
    Экономист МО _____________________