Решение от 20.12.2011 г № Б/Н
Об утверждении регламента информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования
от 20 декабря 2011 года
Согласовано
Начальник
Департамента охраны
здоровья населения
Кемеровской области
В.К.ЦОЙ
Директор
Территориального фонда
обязательного медицинского
страхования
Кемеровской области
И.В.ПАЧГИН
Президент
Кузбасской ассоциации
страховых организаций
В.Л.БОЙКО
Президент
Кемеровского отделения
"Российской медицинской
ассоциации"
Г.Н.ЦАРИК
Председатель
областной организации
профсоюза работников
здравоохранения
Л.В.ЕГОРОВА
Утвердить регламент информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования, в следующей редакции:
РЕГЛАМЕНТ
ИНФОРМАЦИОННОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ПРИ ВЕДЕНИИ
ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО УЧЕТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
ОКАЗАННОЙ ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Аннотация
Настоящий документ содержит описание регламента информационного обмена при реализации технологии централизованного расчета стоимости оказанной медицинской помощи.
Документ предназначен для разработчиков программного обеспечения и персонала Территориального фонда ОМС (далее - ТФОМС), страховых медицинских организаций (далее - СМО) и медицинских организаций, участвующего в обработке информации при осуществлении расчетов за оказанную медицинскими организациями медицинскую помощь.
Требования к информационной безопасности
При передаче и приеме персонифицированной информации о гражданах в электронной форме все участники: МО (включая его представительства и филиалы), СМО (включая его представительства и филиалы) и ТФОМС (включая его представительства и филиалы) используют только защищенные каналы электронной связи с применением электронной цифровой подписи в сертифицированном исполнении на основе технологии и требований Федерального фонда обязательного медицинского страхования, в составе комплекса защищенного информационного обмена ТФОМС Кемеровской области.
Основные рабочие процессы
При реализации централизованного расчета стоимости оказанной медицинскими организациями медицинской помощи можно выделить следующие основные рабочие процессы:
- Первичный автоматизированный контроль реестров пролеченных.
- Учет месячных планов медицинских организаций.
- Расчет стоимости медицинской помощи.
- Обработка реестров за помощь, оказанную застрахованным в других субъектах РФ.
- Учет результатов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.
Ниже приводится описание каждого из перечисленных рабочих процессов.
Первичный автоматизированный контроль реестров пролеченных
Отчетный период календарный месяц (с 1 числа месяца по последний день месяца).
Медицинская организация в течение отчетного периода осуществляет формирование реестров оказанной медицинской помощи в формате, утвержденном комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, и направляет их в ТФОМС для проведения первичного автоматизированного контроля правильности заполнения реестров. Медицинская организация может направлять реестры в ТФОМС по мере их формирования.
ТФОМС обеспечивает работу сервиса по приему и обработке реестров круглосуточно, за исключением дней, когда проводится расчет стоимости (с первого по 17:00 пятого рабочего дня после отчетного периода). ТФОМС обеспечивает контроль этапов обработки переданных реестров с помощью сервиса "Очередь посылок на обработку", который предоставляет на закрытой части сайта в разделе "Информация для МО".
Для предотвращения переполнения очереди на обработку реестров медицинская организация не должна допускать:
- передачу дубликатов посылок;
- повторную передачу всего массива реестров (в том числе принятых к оплате или прошедших контроль).
Реестры, обработанные ТФОМС до 14:00 последнего рабочего дня отчетного периода, при условии успешного прохождения автоматизированного контроля правильности заполнения, принимают участие в расчете стоимости оказанной медицинской помощи. Все реестры, обработанные ТФОМС позже указанного времени, в расчетах текущего месяца участие не принимают. Расчет стоимости по этим реестрам будет осуществляться в следующем месяце.
ТФОМС осуществляет первичный автоматизированный контроль поступивших от медицинской организации реестров в соответствии с утвержденным комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования перечнем проверок реестров пролеченных. По результатам автоматизированного контроля в медицинскую организацию по адресу отправителя направляются:
- протокол первичного автоматизированного контроля реестров (приложение 1);
- файл с реестрами, в которых были выявлены ошибки заполнения, с указанием ошибок, в формате, утвержденном комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Медицинская организация по итогам проверки принимает меры по исправлению выявленных ошибок и повторно направляет реестры в ТФОМС для проверки.
Реестры, успешно прошедшие автоматизированную проверку правильности заполнения, загружаются в базу данных реестров ТФОМС.
ТФОМС ежедневно публикует на своем сайте оперативную информацию о реестрах, прошедших первичный автоматизированный контроль.
Учет месячных планов медицинских организаций
Медицинская организация в соответствии с "Инструкцией по формированию, согласованию и корректировке текущего месячного плана медицинской организации" формирует месячный план с учетом объемов медицинской помощи, определенных утвержденным годовым планом-заданием медицинской организации, и передает его до первого рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем, на утверждение рабочей группы территории. Для территорий, на которых рабочая группа территории утверждает только квартальные планы, медицинская организация формирует месячные планы самостоятельно, в пределах согласованных квартальных показателей, и доводит их до рабочей группы территории.
Рабочая группа территории осуществляет учет текущих месячных планов медицинских организаций и загрузку в базу данных ТФОМС не позднее второго рабочего дня, следующего за отчетным периодом.
Расчет стоимости медицинской помощи
С первого по второй рабочие дни, следующие за отчетным периодом, ТФОМС осуществляет проверку реестров, прошедших первичный автоматизированный контроль и загруженных в базу данных, по региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц, и определяет СМО, в которую предъявляются реестры оказанной медицинской помощи по алгоритму (приложение 2):
- для найденных в базе застрахованных определяет СМО, территорию поликлиники прикрепления, поликлинику прикрепления, территорию проживания;
- для незастрахованных новорожденных:
абзац исключен
страховая компания = страховой компании, застраховавшей мать (или законного представителя);
абзац исключен
ТФОМС выполняет расчет подушевых нормативов (далее - ПН) на прикрепленное к медицинским организациям население в соответствии с утвержденным "Положением об оплате медицинских услуг в системе ОМС КО" не позднее 12:00 первого рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем.
При расчете ПН учитываются решения рабочей группы территории по актам претензий при проведении взаиморасчетов между медицинскими организациями, предоставленные в ТФОМС не позднее первого рабочего дня, следующего за отчетным периодом, в форме, утвержденной "Положением об оплате медицинских услуг в системе ОМС КО".
С третьего по четвертый рабочие дни, следующие за отчетным периодом, ТФОМС:
- проверяет полноту и корректность исходной информации для расчетов (планы, тарифы, подушевой норматив);
- осуществляет снятие в соответствии с перечнем проверок автоматизированного МЭК ТФОМС, утвержденным комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования;
- проводит расчет стоимости медицинской помощи.
Медицинская организация принимает меры по исправлению выявленных ошибок и повторно направляет реестры в ТФОМС в следующем отчетном периоде.
В расчете участвуют реестры, прошедшие первичный автоматизированный контроль и автоматизированный МЭК ТФОМС. Расчет осуществляется в соответствии с "Алгоритмом расчета стоимости медицинской помощи", утвержденным комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, на основании утвержденных рабочими группами территорий планов работы медицинских организаций и тарифов оплаты медицинской помощи.
По результатам расчета стоимости осуществляется формирование:
1.Счетов за оказанную медицинскую помощь для медицинских организаций по формам, приведенным в "Положении об оплате медицинских услуг в системе ОМС КО". Номер счета формируется автоматически.
Структура номера счета:
PSSS_MMYY_V_TTLLL, где
P - признак принадлежности счета. Принимает значения:
S - СМО,
I - инообластные;
N - незастрахованные.
SSS - принимает значения:
- код СМО (для застрахованных КО),
- код филиала ТФОМС (для инообластных);
MM - номер отчетного месяца;
YY - последние две цифры отчетного года;
абзацы двадцать восьмой - двадцать девятый исключены
TT - код территории расположения юридического лица, в соответствии с классификатором административных территорий;
LLL - код юридического лица, в соответствии с классификатором медицинских организаций и таблицей соответствия кодов подразделений кодам "виртуальных" юридических лиц на территории подразделения.
Дата счета формируется на момент выполнения расчетов.
При наличии счетов с нулевыми суммами к оплате ТФОМС выполняет снятие реестров по данным счетам с оплаты, проставляя в своей базе данных соответствующий признак (KOD_REZ = 5, код ошибки 243).
2.Протоколов расчета стоимости оказанной медицинской помощи (приложение 6).
До 17:00 четвертого рабочего дня, следующего за отчетным периодом, ТФОМС направляет в СМО:
- реестры в формате, утвержденном комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования;
- сопроводительное письмо о передаче реестров оказанной медицинской помощи, участвующих в расчете (приложение 3);
- протокол результатов расчета стоимости медицинской помощи в соответствии с приложением 4;
- сводную ведомость о начисленном амбулаторном подушевом нормативе согласно приложению 5.
До 12:00 пятого рабочего дня, следующего за отчетным периодом, ТФОМС направляет в МО:
- счета;
- протоколы расчета стоимости медицинской помощи в соответствии с приложением 6;
- файл, содержащий реестры оказанной помощи с рассчитанной стоимостью, в формате, утвержденном комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования;
- файл, содержащий реестры оказанной помощи прикрепленным, получившим помощь в других медицинских организациях (взаиморасчеты за посещения и услуги), в формате, утвержденном комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в соответствии с приложением 7.
Счета подписываются медицинской организацией и в течение 2-х рабочих дней до 17:00 седьмого рабочего дня, следующего за отчетным периодом, направляются в СМО и филиалы ТФОМС на оплату. В случае предъявления факсимильных копий счетов оригиналы предоставляются позднее в обязательном порядке.
Счета для предоставления в СМО и филиалы ТФОМС направляются по адресу медицинской организации (юридического лица), указанному в договоре между ТФОМС и медицинской организацией.
Обработка реестров за медицинскую помощь, оказанную
застрахованным в других субъектах РФ, и скорую
медицинскую помощь незастрахованным гражданам
Кемеровской области
Обработка реестров помощи, оказанной инообластным застрахованным, и скорой помощи незастрахованным гражданам осуществляется обычным порядком.
ТФОМС также осуществляет формирование и направляет в медицинские организации счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным в других субъектах РФ, и скорую медицинскую помощь незастрахованным гражданам Кемеровской области. Медицинская организация подписывает счета и направляет их в соответствующий филиал ТФОМС.
Учет результатов медико-экономического контроля,
медико-экономической экспертизы и экспертизы качества
медицинской помощи
СМО/филиал ТФОМС проводят медико-экономический контроль (далее - МЭК), медико-экономическую экспертизу (далее - МЭЭ) и экспертизу качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) страховых случаев, оплаченных в предыдущих периодах по реестрам счетов.
По результатам МЭК и экспертиз, оформленных в установленном порядке, за отчетный период (месяц), до 17:00 пятнадцатого рабочего дня, следующего за отчетным периодом, в ТФОМС, по адресу: "42(КемТФОМС), ЦОД (центр обработки данных)" СМО/филиалом ТФОМС направляются:
- протокол передачи данных о результатах МЭК, МЭЭ и ЭКМП в виде приложения 8;
- файл с информацией о результатах МЭК, МЭЭ и ЭКМП в формате, приведенном в приложении 9.
СМО/филиал ТФОМС передает информацию только по случаям экспертизы, содержащим персональные данные застрахованных граждан. .
ТФОМС до 17:00 шестнадцатого рабочего дня, следующего за отчетным периодом, по результатам обработки информации СМО/филиала ТФОМС о проведенных МЭК и экспертизах направляет в СМО/филиал ТФОМС в соответствии с приложением 10 "Протокол результатов обработки информации о МЭК, МЭЭ и ЭКМП" и файл в формате приложения 11, содержащий перечень отклоненных реестров с указанием причины возврата (приложение 12).
СМО/филиал ТФОМС по итогам обработки информации в ТФОМС принимает меры по исправлению отклоненных данных и повторно направляет все реестры за отчетный период в ТФОМС до 17:00 двадцатого рабочего дня, следующего за отчетным периодом.
До 12:00 двадцать второго рабочего дня, следующего за отчетным периодом, ТФОМС направляет в МО файл, содержащий реестры оказанной помощи с результатами МЭК, МЭЭ, ЭКМП, в формате, утвержденном комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Приложения
2011-12-20 Приложение к Решению от 20 декабря 2011 года № Б/Н
2011-12-20 Приложение к Решению от 20 декабря 2011 года № Б/Н Регламент