Приложение к Распоряжению от 08.09.2005 г № 887-Р Положение
Заявление на участие в конкурсе «Инновация и изобретение года»
1. Полное наименование организации _______________________________ __________________________________________________________________ 2. Фамилия, имя, отчество, автора(ов) (полностью) ________________ __________________________________________________________________ 3. Наименование объекта, представляемого на конкурс ______________ 4. Предполагаемая область использования объекта __________________ __________________________________________________________________ 5. Перечень материалов, поясняющих сущность предлагаемого объекта: 5.1. Описание (составляется в соответствии с приложением N 2) на _____ л. в 1 экз. 5.2. Реферат на _____ л. в 1 экз. 5.3. Чертежи, схемы, эскизы на _____ л. в 1 экз. 5.4. Фотографии на ______ л. в 1 экз. 5.5. Результаты испытаний на ______ л. в 1 экз. 5.6. Прочие поясняющие материалы (указать какие) _________________ 6. Патентная защита: 6.1. Номера и вид охранных документов, номера и даты приоритета заявок ___________________________________________________________ __________________________________________________________________ 6.2. Копии описаний к охранным документам на _____ л. в 1 экз. 6.3. Намерения по последующему патентованию, необходимость получения помощи в патентовании (указать) ________________________ 7. Стадия разработки: предложена только идея, разработана техническая документация, рабочие чертежи, изготовлен опытный образец, объект внедрен в производство, разработан бизнес-план, инвестиционный проект (нужное подчеркнуть). 8. Разрешение на рекламу объекта в средствах массовой информации (нужное подчеркнуть): 8.1. Без раскрытия сущности. 8.2. С раскрытием сущности. 9. Определение целесообразности экспонирования объекта на специализированных выставках _____________________________________ 10. Данные об участнике конкурса или его полномочном представителе для оперативной связи: 10.1. Полный почтовый адрес ______________________________________ __________________________________________________________________ 10.2. Телефон с указанием кода города ____________________________ 10.3. Факс с указанием кода города _______________________________ 10.4. E-mail _____________________________________________________ Подпись руководителя предприятия (должность, Ф.И.О., полностью). Телефон приемной Подпись участника конкурса (должность, Ф.И.О., полностью) Дата