Приложение к Постановлению от 25.01.2012 г № 104

                               "____________________________________________"
                                             (лицевая сторона)
                               ______________________________________________
                                  (ФИО начальника Управления образованием
                                  Администрации города, руководителя ООУ)
                               от ___________________________________________
                                              (ФИО заявителя)
 
          Жалоба на нарушение требований регламента предоставления 
                              муниципальной услуги
 
Я, _________________________________________________________________________,
                               (ФИО заявителя)
проживающий по адресу ______________________________________________________,
                              (индекс, город, улица, дом, квартира)
подаю жалобу от имени ______________________________________________________
                  (своего, или ФИО лица, которого представляет заявитель)
на нарушение регламента предоставления муниципальной услуги
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________,
допущенное _________________________________________________________________
              (Управление образованием Администрации города, муниципальное
                            образовательное учреждение)
в части следующих требований:
1. _________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
    (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации
                                   нарушения)
2. _________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
   (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации
                                   нарушения)
3. _________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
   (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации
                                   нарушения)

                              "____________________________________________"
                                            (обратная сторона)
 
 
До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были использованы 
следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:
  
обращение   к  специалисту  Управления  образованием  Администрации  города, 
муниципальному образовательному учреждению) оказывающего услугу_____________
____________________ (да/нет)
 
 
Для  подтверждения  представленной  мной информации у меня имеются следующие 
материалы:
1. _________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________
 
 
Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

ФИО     ____________________________________      
паспорт серия ________________N ____________
выдан   ____________________________________
____________________________________________
дата выдачи_________________________________	 
контактный телефон__________________________
	
                                                                    подпись
  	 
                                                                       дата