Приложение к Постановлению от 31.01.2012 г № 151

                                     Начальнику Управления здравоохранением
                                     Администрации г. Юрги
                                     ___________________________
                                              Ф.И.О.
                                     от ________________________


                                  Жалоба
    на нарушение требований регламента предоставления муниципальной услуги

    Я, ___________________________________________________________________,
поживающий, по адресу _____________________________________________________
                            (индекс, город, улица, дом, квартира)
Подаю жалобу от имени _____________________________________________________
                  (своего, или Ф.И.О лица, которого представляет заявитель)
На нарушения регламента предоставления муниципальной услуги _______________
___________________________________________________________________________
Допущенное ________________________________________________________________
            (Наименование структурного подразделения Администрации города,
                          допустившего нарушение регламента)

В части следующих требований:
1. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
          (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время
                            фиксации нарушения)

2. ________________________________________________________________________
          (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время
                           фиксации нарушения)

3. ________________________________________________________________________
          (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время
                           фиксации нарушения)
___________________________________________________________________________


                                                         (обратная сторона)

    До момента подачи настоящей   жалобы   мною   (моим  доверителем)  были
использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

    Обращение к сотруднику структурного подразделения Администрации города,
оказывающего услугу ________________________________ (да/нет)

    Для подтверждения представленной мной   информации   у   меня   имеются
следующие материалы:

1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________

    Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

    Ф.И.О

паспорт серия ________________ N _________________
выдан ____________________________________________
дата выдачи ______________________________________
контактный телефон _______________________________


                                                      Подпись
                                                      Дата