Приложение к Постановлению от 03.02.2012 г № 165 Административный регламент
Начальнику отдела архитектуры и градостроительства
__________________________________________________
администрации Гурьевского муниципального района
Карпенко Г.А. ____________________________________
от _______________________________________________
__________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
прож.: ___________________________________________
__________________________________________________
(Полный почтовый адрес по месту регистрации)
тел. _____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу ордера на проведение земляных работ
___________________________________________________________________________
(наименование организации - заказчика, Ф.И.О.)
Адрес ____________________________________ N тел. _________________________
Проведение земляных работ по адресу: ______________________________________
_____________________________________________ на срок ________________ дней
от ____________ до __________ длина _________ м, ширина ________________ м,
с нарушением дорожного покрытия ________ кв. м, асфальтового покрытия
тротуара, проезда, площадки или дворовой территории _____________ кв. м, по
гравийному покрытию ______ кв. м
Вид производимой работы ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Работу выполнит ___________________________________________________________
(наименование организации подрядчика)
Адрес: ____________________________________________________________________
В срок с "___"_________________ 2011 г. по "___"___________________ 2011 г.
"Заказчик" обязуется:
Соблюдать правила проведения земляных работ и указанные в ордере сроки
начала и окончания работ.
"Заказчик" подтверждает, что данный объект полностью обеспечен
необходимыми материалами, рабочей силой, типовыми ограждениями,
предупреждающими знаками и проектной документацией.
После завершения работ обязуется восстановить благоустройство в полном
объеме.
Ответственным за производство работ назначен:
От заказчика ______________________________________________________________
(должность, ФИО, подпись)
От подрядчика _____________________________________________________________
(должность, ФИО, подпись)
Ордер доверяется получить _________________________________________________
(должность, ФИО, подпись)
Приложение:
1. Копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица,
копия свидетельства о постановке на учет в налоговую инспекцию, банковские
реквизиты (для юридических лиц), копия документа, удостоверяющего личность
(для физических лиц);
2. Топографический план М 1:2000 места проведения работ;
3. График производства работ;
4. План восстановления благоустройства;
"ЗАКАЗЧИК" "ПОДРЯДЧИК"
Дата "___"______________ 20__ г. Дата "___"______________ 20__ г.
_______________/______________________/ _________/_____________________/
Подпись Расшифровка подписи Подпись Расшифровка подписи
---------------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "___"_________________ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления _____________________________
Выдана расписка в получении документов "___"_________________ 20__ г.
N _________________
Расписку получил "___"_________________ 20__ г.
_____________________________
(подпись заявителя)
______________________________________
(должность)
______________________________________________________ _______________
(Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)Руководитель аппарата
А.В.ГОРЕЛОВА