Приложение к Постановлению от 03.02.2012 г № 165 Административный регламент

                            РАЗРЕШЕНИЕ (ОРДЕР)
          НА ПРОВЕДЕНИЕ ЗЕМЛЯНЫХ/АВАРИЙНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ РАБОТ
ОТ _________________ N _____
Настоящее разрешение (ордер) на проведение земляных работ выдано: _________
___________________________________________________________________________
 (наименование организации, должность, ОГРН, юридический адрес организации,
                                    Ф.И.О.
___________________________________________________________________________
                           заявителя, N телефона)
Вид работ: ________________________________________________________________
                    (указать характер произведенных земляных работ)
по адресу (местоположение): _______________________________________________
___________________________________________________________________________
      (указать адрес или адресные ориентиры, N кадастрового квартала)
в  границах,  указанных  в  схеме  производства земляных работ,  являющейся
приложением к настоящему разрешению (ордеру).
Начало работ: с "___"__________ 20__ г.
Окончание работ: до "___"__________ 20__ г.
Срок  восстановления  нарушенного  благоустройства  в  месте   производства
земляных работ:
до "___"__________ 20__ г.
Порядок и условия проведения земляных работ: ______________________________
Способ производства земляных работ: _______________________________________
Ответственное лицо за проведение работ: ___________  ______________________
                                         (подпись)     (Ф.И.О. заявителя)
Руководитель уполномоченного органа или организации
"___"__________ 20__ г. ___________________ /_____________________________/
        (дата)               (подпись)          (расшифровка подписи)
М.П.
Ордер продлен до "___"_________ 20__ г. в связи с ________________________.
(причина продления)
Руководитель уполномоченного органа или организации
"___"__________ 20__ г. _______________ /_________________________________/
       (дата)              (подпись)            (расшифровка подписи)
М.П.
Отметка  о закрытии разрешения с указанием причины закрытия, даты, подписи,
фамилии, имени, отчества и должности лица, закрывшего разрешение.
Руководитель аппарата
А.В.ГОРЕЛОВА