Приложение к Постановлению от 17.02.2012 г № 76 Административный регламент

                                                      Начальнику управления
                                                   потребительского рынка и
                                               развития предпринимательства
                                              администрации города Кемерово
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                           о выдаче разрешения
                    на проведение муниципальной лотереи
Соискатель разрешения
___________________________________________________________________________
   (полное и в случае, если имеется, сокращенное, в том числе фирменное
___________________________________________________________________________
                     наименование юридического лица)
в лице
___________________________________________________________________________
          (Ф.И.О., должность руководителя или доверенного лица)
___________________________________________________________________________
               (N доверенности, дата выдачи, срок действия)
Место нахождения юридического лица:
___________________________________________________________________________
Государственный   регистрационный  номер  записи  о  создании  юридического
лица ______________________________________________________________________
Данные документа,  подтверждающие  факт  внесения  сведений  о  юридическом
лице в единый государственный реестр юридических лиц ______________________
ИНН _______________________________
Данные документа о постановке на учет в налоговом органе __________________
Телефон _____________ Телефакс ________________
                         просит
выдать разрешение на право проведения муниципальной лотереи _______________
___________________________________________________________________________
                       (наименование и вид лотереи)
Срок проведения лотереи
___________________________________________________________________________
                  (указывается срок проведения лотереи)
________________________                        ________________________
   (подпись заявителя)                                  (Ф.И.О.)
М.П.
Дата регистрации заявления "___"____________ 20__ г.
                           Рег. N _________
_________________________   ___________________   _________________________
  (должность специалиста,        (подпись)                (Ф.И.О.)
    принявшего документы)