Приложение к Постановлению от 27.03.2012 г № 145
Форма письменного обращения заявителя
В _________________________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.) __________________________________________________________________
Инвалидность (группа, степень)
___________________________________________________________________________
Участник ВОВ, боевых действий (нужное подчеркнуть) ДА, НЕТ
СНИЛС (номер страхового свидетельства пенсионного страхования)
__________________________________________
Страховой полис (наименование страховой компании,
серия и N страхового полиса обязательного медицинского страхования)
___________________________________________________________________________
Паспорт заявителя (для ребенка - родителя, опекуна) _______________________
(серия и номер документа,
кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
Сведения о ребенке (серия и номер паспорта, кем и когда выдан,
свидетельство о рождении)
___________________________________________________________________________
(серия и номер документа, кем и когда выдан)
Дата рождения _____________________________________________________________
Социальный статус (нужное подчеркнуть) дошкольник, учащийся, работающий,
пенсионер, неработающий, военнослужащий.
Адрес по месту регистрации: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Контактный телефон ________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие ______________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта РФ
в сфере здравоохранения)
___________________________________________________________________________
на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении,
с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
1. Дата рождения ______________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол ________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
(наименование, номер и
___________________________________________________________________________
серия документа, кем и когда выдан)
4. Адрес регистрации по месту жительства ______________________________
(почтовый адрес)
___________________________________________________________________________
5. Адрес фактического проживания ______________________________________
(почтовый адрес фактического проживания,
контактный телефон)
___________________________________________________________________________
6. Наименование страховой медицинской организации, серия и номер полиса
страхового медицинского обязательного страхования граждан пациента (при
наличии)
_______________________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
___________________________________________________________________________
7. Сведения о законном представителе __________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии)
_______________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания,
фактического проживания, телефон)
8. Дата рождения законного представителя ______________________________
(число, месяц, год)
9. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
10. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя _______
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление
заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден (предупреждена). (нужное подчеркнуть)
На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по
телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна). (нужное подчеркнуть)
Срок действия Заявления - один год с даты подписания.
Подпись пациента ___________/__________________/
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы пациента _____________________
зарегистрированы ___________________________________
(N Талона на оказание ВМП)
Принял
_______________________________ ______________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)