Приложение к Постановлению от 27.03.2012 г № 145


                    Форма письменного обращения заявителя
В _________________________________________________________________________
                    (наименование медицинского учреждения)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.) __________________________________________________________________
Инвалидность (группа, степень)
___________________________________________________________________________
Участник ВОВ, боевых действий (нужное подчеркнуть) ДА, НЕТ
СНИЛС (номер страхового свидетельства пенсионного страхования)
__________________________________________
Страховой полис (наименование страховой компании,
серия и N страхового полиса обязательного медицинского страхования)
___________________________________________________________________________
Паспорт заявителя (для ребенка - родителя, опекуна) _______________________
                                                  (серия и номер документа,
                                                     кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
Сведения о ребенке       (серия и номер паспорта, кем и когда выдан,
                                   свидетельство о рождении)
___________________________________________________________________________
(серия и номер документа, кем и когда выдан)
Дата рождения _____________________________________________________________
Социальный статус (нужное подчеркнуть)  дошкольник,  учащийся,  работающий,
пенсионер, неработающий, военнослужащий.
Адрес по месту регистрации: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Контактный телефон ________________________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                 о согласии на обработку персональных данных
    Я, ___________________________________________________________________,
                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие ______________________________________________________________
                 (наименование органа исполнительной власти субъекта РФ
                               в сфере здравоохранения)
___________________________________________________________________________
на обработку и использование данных, содержащихся  в  настоящем  заявлении,
с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
    1. Дата рождения ______________________________________________________
                                   (число, месяц, год)
    2. Пол ________________________________________________________________
                         (женский, мужской - указать нужное)
    3. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
                                              (наименование, номер и
___________________________________________________________________________
                     серия документа, кем и когда выдан)
    4. Адрес регистрации по месту жительства ______________________________
                                                  (почтовый адрес)
___________________________________________________________________________
    5. Адрес фактического проживания ______________________________________
                                   (почтовый адрес фактического проживания,
                                              контактный телефон)
___________________________________________________________________________
    6. Наименование страховой медицинской организации, серия и номер полиса
страхового медицинского обязательного  страхования  граждан  пациента  (при
наличии)
    _______________________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
___________________________________________________________________________
    7. Сведения о законном представителе __________________________________
                                               (фамилия, имя, отчество
                                                     (при наличии)
    _______________________________________________________________________
                (почтовый адрес места жительства, пребывания,
                     фактического проживания, телефон)
    8. Дата рождения законного представителя ______________________________
                                                 (число, месяц, год)
    9. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
___________________________________________________________________________
        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
    10. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя _______
___________________________________________________________________________
       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
    Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае,  если  заявление
заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.
    Об   ответственности   за   достоверность    представленных    сведений
предупрежден (предупреждена). (нужное подчеркнуть)
    На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и  иных  данных по
телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна).  (нужное подчеркнуть)
    Срок действия Заявления - один год с даты подписания.
                   Подпись пациента ___________/__________________/
    Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
    Заявление и документы пациента _____________________
    зарегистрированы ___________________________________
                          (N Талона на оказание ВМП)
                         Принял
       _______________________________    ______________________________
          (дата приема заявления)               (подпись специалиста)