Приложение к Постановлению от 29.03.2012 г № 301

В орган опеки и попечительства
от ___________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии))

Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном
или попечителем либо принять детей, оставшихся
без попечения родителей, в семью на воспитание в иных
установленных семейным законодательством
Российской Федерации формах
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Гражданство ____________ Документ, удостоверяющий личность: _______________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес места фактического проживания)

прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

прошу передать мне под опеку (попечительство) ________________________

___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,
год рождения)

прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,
год рождения)
Материальные    возможности,   жилищные   условия,   состояние  здоровья  и
характер   работы   позволяют   мне   взять   ребенка   (детей)  под  опеку
(попечительство)  либо  принять  в семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _____________________________
___________________________________________________________________________
(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков
в воспитании детей, в том числе информация о наличии документов
об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ
подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)
Дата ________________
Подпись ________________