Приложение к Постановлению от 09.04.2012 г № 580 Жалоба

_____________________________
_____________________________
Ф.И.О заявителя

Жалоба на нарушение требований регламента предоставления муниципальной услуги

Я,________________________________________________________________,
Проживающий, по адресу _______________________________________________
(индекс, город, улица, дом, квартира)
Подаю жалобу от имени ____________________________________________________
(своего, или Ф.И.О. лица, которого представляет заявитель)
На нарушения регламента предоставления муниципальной услуги _____________
____________________________________________________________________
Допущенное _________________________________________________________
(Наименование структурного подразделения Администрации города,
допустившего нарушение регламента)
В части следующих требований:
1.________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)
2.________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)
3.________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)____________________________________
"___________________________"
(обратная сторона)
До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:
Обращение к сотруднику структурного подразделения Администрации города, оказывающего услугу _______________________________ (да/нет)
Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие материалы:
1.________________________________________________________________
2.________________________________________________________________
3.________________________________________________________________
Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.
Ф.И.О.
паспорт серия ________________N_________________
выдан __________________________________________
дата выдачи
контактный телефон
Подпись
дата