Приложение к Постановлению от 02.05.2012 г № 98-П
Руководителю органа,
осуществляющего перевод
________________________________
(фамилия, инициалы руководителя)
Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение или
нежилого помещения в жилое помещение
От _______________________________________________________________________
(указывается собственник жилого (нежилого) помещения
__________________________________________________________________________
либо собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей
собственности двух и более лиц, в случае если ни один из собственников
либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их
интересы)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона. Для представителя физического
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц
указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места
нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного
представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа,
удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого (нежилого) помещения: ____________________________
(указывается полный адрес:
__________________________________________________________________________
субъект РФ, муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус,
__________________________________________________________________________
строение, квартира, проезд, этаж)
Собственник (и) жилого (нежилого) помещения по адресу:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(указывается собственник (и) переводимого помещения)
Прошу разрешить перевод жилого помещения в нежилое помещение или нежилого
помещения в жилое помещение (нужное подчеркнуть), занимаемого на основании
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(правоустанавливающие документы на переводимое помещение)
в целях использования в качестве _________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(указать назначение помещения после перевода)
В целях перевода жилого помещения в нежилое помещение или нежилого
помещения в жилое помещение (нужное подчеркнуть) требуется проведение
работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ согласно
прилагаемому проекту, разработанному _____________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(указывается шифр проекта, дата утверждения, номера прилагаемых чертежей,
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
проектная организация, номер свидетельства СРО о допуске к проектным
работам)
Собственниками помещений, примыкающих к переводимому жилому (нежилому)
помещению, являются:
1. _______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес)
2. _______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Переводимое жилое помещение ______________________________________________
не используется в качестве места постоянного проживания, не обременено
правами третьих лиц.
В случае согласования перевода с предварительными условиями, обязуюсь:
- осуществить работы по переустройству и (или) перепланировке и иные
предварительные условия перевода в установленном порядке;
- осуществлять строительно-монтажные работы в рабочие дни с 9:00 по 18:00
часов.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________________
6. _______________________________________________________________________
Иные документы ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Подписи лиц, подавших заявление:
__________________________________________________________________________
(подпись, дата, расшифровка подписи)
Документы представлены на приеме "____" ______________ 20__г.
Входящий номер регистрации заявления _______________________
Выдана расписка в получении документов "___" ________________ 20__г.
Расписку получил "___" ____________ 20__г.
____________________
(подпись заявителя)
___________________________________ ____________________
(ФИО должностного лица, (подпись)
принявшего заявление)