Приложение к Постановлению от 02.05.2012 г № 98-П


                                                     Руководителю органа,
                                                  осуществляющего перевод
                                         ________________________________
                                         (фамилия, инициалы руководителя)

    Заявление  о переводе жилого помещения в нежилое помещение  или 
                    нежилого помещения в жилое помещение

От _______________________________________________________________________
             (указывается собственник жилого (нежилого) помещения
__________________________________________________________________________
либо  собственники  жилого  (нежилого)  помещения,  находящегося  в  общей 
собственности  двух  и  более  лиц, в случае если ни один из собственников 
либо  иных  лиц  не  уполномочен  в  установленном порядке представлять их 
интересы)

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Примечание.  Для  физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя,  отчество, 
реквизиты  документа,  удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда 
выдан),  место  жительства,  номер телефона. Для представителя физического 
лица   указываются:   фамилия,   имя,  отчество  представителя,  реквизиты 
доверенности,   которая  прилагается  к  заявлению.  Для  юридических  лиц 
указываются:  наименование,  организационно-правовая  форма,  адрес  места 
нахождения,  номер телефона,  фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного 
представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, 
удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого (нежилого) помещения: ____________________________
                                                (указывается полный адрес: 
__________________________________________________________________________
  субъект РФ, муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, 
__________________________________________________________________________
                   строение, квартира, проезд, этаж)

Собственник (и) жилого (нежилого) помещения по адресу:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
            (указывается собственник (и) переводимого помещения)

Прошу разрешить перевод жилого помещения в нежилое  помещение или нежилого 
помещения в жилое помещение (нужное подчеркнуть), занимаемого на основании

__________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________
        (правоустанавливающие документы на переводимое помещение)

в целях использования в качестве _________________________________________

__________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________
               (указать назначение помещения после перевода)

В  целях  перевода  жилого  помещения  в  нежилое  помещение  или нежилого 
помещения  в  жилое  помещение  (нужное  подчеркнуть) требуется проведение 
работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ согласно 
прилагаемому проекту, разработанному _____________________________________
__________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________

(указывается шифр проекта, дата утверждения, номера прилагаемых  чертежей, 
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
  проектная организация, номер свидетельства СРО о допуске к проектным 
                               работам)

Собственниками  помещений,  примыкающих  к  переводимому жилому (нежилому) 
помещению, являются:

1. _______________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________
                      (фамилия, имя, отчество, адрес)

2. _______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

4. _______________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________

Переводимое жилое помещение ______________________________________________

не используется  в  качестве  места  постоянного проживания, не обременено 
правами третьих лиц.

В случае согласования перевода с предварительными условиями, обязуюсь:

- осуществить  работы  по  переустройству  и  (или)  перепланировке и иные 
предварительные условия перевода в установленном порядке;

- осуществлять строительно-монтажные работы в  рабочие дни с 9:00 по 18:00 
часов.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________________
6. _______________________________________________________________________
Иные документы ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:
__________________________________________________________________________
                    (подпись, дата, расшифровка подписи)
Документы представлены на приеме "____" ______________ 20__г.
Входящий номер регистрации заявления _______________________
Выдана расписка в получении документов "___" ________________ 20__г.
Расписку получил "___" ____________ 20__г.

____________________
(подпись заявителя)

___________________________________ ____________________
    (ФИО должностного лица,              (подпись)
     принявшего заявление)