Приложение к Постановлению от 02.05.2012 г № 101-П Заявление
В _____________________________
(наименование органа местного
самоуправления
_______________________________
муниципального образования)
Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого
помещения
от _______________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник
жилого помещения, либо собственники
______________________________________________________________________
жилого помещения, находящегося в общей собственности
двух и более лиц, в случае, если ни один из
______________________________________________________________________
собственников либо иных лиц не уполномочен
в установленном порядке представлять их интересы)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц
указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места
нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного
представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа,
удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения: _______________________________________
(указывается полный адрес:
субъект Российской Федерации,
______________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом,
______________________________________________________________________
корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: _________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Прошу разрешить ______________________________________________________
(переустройство, перепланировку,
переустройство и перепланировку -
нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании _______________________________
(права собственности,
______________________________________________________________________,
договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _________ 20__ г. по
"__" _________ 20__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____ часов в
___________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ
должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования
либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно
проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по
договору социального найма от "__" _______________ г. N _______:
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись <*> | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
-------------------------------
<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде
согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об
этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _______________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего
документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое
_________________________________________________________ на _____ листах;
жилое помещение (с отметкой: подлинник
или нотариально заверенная копия)
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения на _____ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого
помещения на _____ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры
о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого
помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в
котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на _____ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на
_____ листах (при необходимости);
6) иные документы: _______________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление <*>:
"__" __________ 20__ г. ___________________ ______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 20__ г. ___________________ ______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 20__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 20__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
--------------------------------
<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды -
арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности -
собственником (собственниками).
------------------------------------------ ---------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом,
принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "__" ________________ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления _____________________________
Выдана расписка в получении документов "__" ________________ 20__ г.
N _______________
Расписку получил "__" ________________ 20__ г.
__________________________
(подпись заявителя)
______________________________________
(должность,
______________________________________ ___________________
Ф.И.О. должностного лица, (подпись)
принявшего заявление)