Приложение к Постановлению от 02.05.2012 г № 97-П

Директору Муниципального бюджетного учреждения
"Архитектурно - планировочное  бюро" г. Белово
______________________________________________
Заявитель ____________________________________
______________________________________________

   Заявление о присвоении наименований улицам, площадям и иным 
       территориям проживания граждан в городском округе, 
                  установлении нумерации домов

(нужное подчеркнуть)

Прошу присвоить адрес ________________________________________________
Наименование объекта _________________________________________________
______________________________________________________________________
Функциональное назначение объекта ____________________________________
______________________________________________________________________
Адрес (строительный и почтовый)
объекта капитального строительства
______________________________________________________________________
Адрес (строительный и почтовый)
земельного участка
______________________________________________________________________
Приложение: __________________________________________________________
______________________________________________________________________
                (документы, которые представил заявитель)
Заявитель:
"___"____________ 20__ г. ______________ / ___________________________
                             (подпись)        (расшифровка подписи)

М.П.