Приложение к Постановлению от 04.05.2012 г № 194

(руководителю органа местного
самоуправления, подразделения)
от гражданина(ки)
________________________________,
(фамилия, имя и отчество)
паспорт
________________________________,
(серия и номер паспорта,
________________________________,
кем и когда выдан паспорт)
проживающего(ей) по адресу
________________________________
________________________________
(адрес регистрации)

              Согласие  на обработку персональных данных

Я,
___________________________________________,
         (фамилия, имя и отчество)
даю согласие
___________________________________________
(наименование и адрес органа местного самоуправления, подразделения)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на 
автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих 
персональных данных в целях участия в подпрограмме "Выполнение государственных 
обязательств по обеспечению жильем категорий граждан, установленных федеральным 
законодательством" федеральной целевой программы "Жилище" на 2011-2015 годы, а именно на 
совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных 
данных", со сведениями, представленными мной в
___________________________________________
(наименование органа местного самоуправления, подразделения)
для участия в указанной подпрограмме.
Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей 
информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с 
законодательством Российской Федерации.

___________________    _______________________
    (подпись)             (фамилия и инициалы) 

" _____ " ______________20 ___ г. 
             (дата)
Примечание. Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних лиц подписывают их законные представители.