Приложение к Постановлению от 15.05.2012 г № 829 


Директору
____________________
____________________
____________________
(наименование органа 
    _____________)


                            Заявление

Я,_________________________________________________________________________
                       (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающая (ий) по адресу:
г. Юрга_______________________________________________________________________
____________________________________________________Тел.______________________
     (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)


  
 
 
 
 Дата рождения
  
 
  
 Серия
  
 
  
 Паспорт
 
 Номер
  
 
  
 Дата выдачи
  
 
  
 Кем выдан
 
 
 
  


прошу выделить путевку в ________________________________________________
                        (наименование оздоровительного учреждения)
для моего ребенка_____________________________________________________
                            (ФИО, дата рождения ребенка)
Для выделения путевки представляю следующие документы:


  
 
 
 
 N
 
 п/п
 
 Наименование документов
 
 Количество
 
 экземпляров
 
 
   
 Свидетельство о рождении ребенка - копия
  
 
  
 Справка с места жительства о составе семьи
  
 
  
 Дополнительно представляю:
  
 
  
 3.
   
 
 
 4.
   
 
 
 5.
   
  
 

Совокупный доход семьи в месяц за период с "____"____20__г. по "____" ____20__г. 
составил_______________________________________________________
___________________________________________________руб._____ коп.
                  (сумма прописью)
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

I_____I____________ 20__ года          _____________________________
                                          (подпись заявителя)


Рег. N___________ от I_____I____________ 20__ года            (подпись специалиста)



___________________________________________________________________________
Расписка - уведомление


Заявление и документы гр._____________________________

Принял __________________________ Регистрационный N_________ "_____"____20___г.

Архив документов Кемеровская области (c) 2024