Приложение к Постановлению от 18.05.2012 г № 869
"____________________________________________"
(лицевая сторона)
______________________________________________
(ФИО руководителя Администрации города)
_____________________________________________
(ФИО заявителя)
Жалоба на нарушение требований регламента предоставления муниципальной услуги
Я, ____________________________________________________________________,
(ФИО заявителя)
проживающий по адресу ______________________________________________________,
(индекс, город, улица, дом, квартира)
подаю жалобу от имени ______________________________________________________
(своего, или ФИО лица, которого представляет заявитель)
____________________________________________________________________,
допущенное _________________________________________________________________
(наименование структурного подразделения Администрации города, допустившего нарушение регламента)
в части следующих требований:
1. __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)
2. __________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)
3. __________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)
"____________________________________________"
(обратная сторона)
До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:
обращение к сотруднику структурного подразделения Администрации города, оказывающего услугу_______________________ (да/нет)
Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие материалы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.
| ФИО паспорт серия ________________N____________ выдан _____________________________________ ___________________________________________ дата выдачи_________________________________ | |
| контактный телефон_________________________ | подпись |
|
| дата