Приложение к Постановлению от 22.05.2012 г № 879

Главе города Юрги ________________________________
от _______________________________________________
__________________________________________________
                (ф.и.о. заявителя)
проживающего (ей) по адресу: _____________________
__________________________________________________
__________________________________________________
документ, удостоверяющий личность:________________
серия___________номер ____________________________
когда и кем выдан ________________________________
__________________________________________________

                                Заявление

Прошу                                                                Вас 
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
__________________________________________________, находящего(ей)ся по 
адресу:                             _____________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
______
принадлежащего (ей) _____________________________________________________
____________________________________________________________________ 
____________ с одновременным приобретением на его (ее) имя 
__________________________________
____________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
__________________________
Дата__________________ Подпись заявителя _____________
Контактный телефон____________________