Приложение к Постановлению от 22.05.2012 г № 879

Кому:__________________________________________
Должность, Ф.И.О.
от________________________________________

           Жалоба на нарушение требований регламента предоставления 
                             муниципальной услуги

Я,___________________________________________________________________________,
поживающий, по адресу_________________________________________________________
                               (индекс, город, улица, дом, квартира)
Подаю жалобу от имени_________________________________________________________
                    (своего, или Ф.И.О. лица, которого представляет заявитель)
на нарушение требований регламента предоставления муниципальной услуги _______
______________________________________________________________________________
допущенное ___________________________________________________________________
              (Наименование структурного подразделения Администрации города,
                            допустившего нарушение регламента)
в части следующих требований:
1.____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(описание нарушения, в т.ч..участники, место, дата и время фиксации нарушения)
2.____________________________________________________________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)
3. ___________________________________________________________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)
(обратная сторона)
До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были использованы 
следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:
Обращение к сотруднику структурного подразделения Администрации города, 
оказывающего услугу _______________________________ (да/нет)
Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие 
материалы:
1.____________________________________________________________________________
2.____________________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________________
Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.
Ф.И.О.
паспорт серия ________________N_________________
выдан__________________________________________
дата выдачи _________________________
контактный телефон __________________
Подпись
Дата