Приложение к Постановлению от 22.05.2012 г № 878

Начальнику Управления здравоохранением
Администрации города Юрги
________________________________
Ф.И.О.
от______________________________
_______________________________

                   Заявление
(о назначении ежемесячной денежной компенсации)
____________________________________________________________________ 
___________
(фамилия, имя, отчество)
____________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
__________________
(адрес места жительства)
____________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
___________________
(адрес регистрации, фактическое место проживание)
____________________________________________________________________ 
____________
____________________________________________________________________
 ____________
____________________________________________________________________
____________
(документ, удостоверяющий личность: кем выдан, серия, номер, дата выдачи)
____________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________
 ___________________
(дата и место рождения)
Прошу назначить________________________________________________________________ 
_ _________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________
 _____________________
К заявлению прилагаю следующие документы:

_____________________________________________________________ (на ___ л. в ___ экз.)
______________________________________________________________ (на ___ л. в ___ экз.)
____________________________________________________________-_ (на ___ л. в ___ экз.)
Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влияющих на изменение размера ежемесячной денежной
 компенсации, а также об обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты ежемесячной денежной компенсации.
Дата
Подпись заявителя
Контактный телефон