Приложение к Постановлению от 22.05.2012 г № 878
Начальнику Управления здравоохранением Администрации города Юрги ___________________________________ Ф.И.О. от __________________________________ ___________________________________ Жалоба на нарушение требований регламента предоставления муниципальной услуги Я,________________________________________________________________, проживающий, по адресу___________________________________________________ (индекс, город, улица, дом, квартира) подаю жалобу от имени____________________________________________________ (своего, или Ф.И.О. лица, которого представляет заявитель) на нарушения регламента предоставления муниципальной услуги ________________ ____________________________________________________________________ _____ допущенное ______________________________________________________________ (наименование структурного подразделения Администрации города, допустившего нарушение регламента) В части следующих требований: 1.__________________________________________________________________ _____ ____________________________________________________________________ _____ ____________________________________________________________________ _____ (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения) 2.__________________________________________________________________ ______ (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения) 3. _______________________________________________________________________ (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения) (обратная сторона) До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений: Обращение к сотруднику структурного подразделения Администрации города, оказывающего услугу _______________________________ (да/нет) Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие материалы: 1.__________________________________________________________________ _ 2.__________________________________________________________________ _ 3.__________________________________________________________________ _ Достоверность представленных мною сведений подтверждаю. Ф.И.О. паспорт серия ________________N_________________ выдан__________________________________________ дата выдачи _________________________ контактный телефон __________________ Подпись Дата