Приложение к Постановлению от 23.05.2012 г № 881

Форма жалобы
"____________________________________________"
               (лицевая сторона)

________________________________________________
     (ФИО руководителя Администрации города)

от _____________________________________________
                  (ФИО заявителя)

          Жалоба на нарушение требований регламента предоставления 
                             муниципальной услуги

Я, _______________________________________________________________________,
                                (ФИО заявителя)

проживающий по адресу ______________________________________________________,
                               (индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени ______________________________________________________
                     (своего, или ФИО лица, которого представляет заявитель)

на нарушение регламента предоставления муниципальной услуги __________________
___________________________________________________________________________,
допущенное _________________________________________________________________
             (наименование структурного подразделения Администрации города, 
                            допустившего нарушение регламента)

в части следующих требований:
1. _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)
2. __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)
3. __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

"____________________________________________"
               (обратная сторона)


До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были использованы 
следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

обращение к сотруднику структурного подразделения Администрации города, 
оказывающего услугу_______________________ (да/нет)


Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие 
материалы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

ФИО
паспорт серия ________________N ____________
выдан _____________________________________
___________________________________________
дата выдачи_________________________________

контактный телефон_________________________                       подпись


дата