Приложение к Распоряжению от 05.10.2005 г № 917
ФОРМА АКТА
приемочной комиссии о переустройстве и (или)
перепланировке и (или) иных работ для использования
переведенного помещения в качестве жилого или нежилого
от "__"___________ ___________________________
(местонахождение объекта)
Межведомственная приемочная комиссия, назначенная
распоряжением администрации города от "__"________ 200_ г. N ___
в составе:
Председатель комиссии:
Заместитель Главы города по строительству ____________________
и городскому развитию (Ф.И.О.)
Члены комиссии:
Директор структурного подразделения ____________________
Ленинск-Кузнецкого РУС ОАО "Сибирьтелеком" (Ф.И.О.)
регионального филиала "Электросвязь"
Кемеровской области
Начальник территориального отдела ____________________
территориального управления Федеральной (Ф.И.О.)
службы по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека
по Кемеровской области
в г. Ленинске-Кузнецком
Директор МП "Коммунальные котельные ____________________
и тепловые сети" (Ф.И.О.)
Директор ОАО "Горэлектросеть" ____________________
(Ф.И.О.)
Главный государственный инспектор ____________________
Беловского отдела по надзору (Ф.И.О.)
за электроэнергетикой
Директор МП "УЕЗ ЖКУ ____________________
г. Ленинска-Кузнецкого" (Ф.И.О.)
Заместитель начальника управления ____________________
социальной защиты населения (Ф.И.О.)
по социальным вопросам
Главный инспектор Государственной ____________________
жилищной инспекции (Ф.И.О.)
по Кемеровской области
Заместитель начальника управления ____________________
архитектуры и градостроительства, (Ф.И.О.)
начальник инспекции архстройнадзора
Директор ОАО "Управление ____________________
водопроводно-канализационного (Ф.И.О.)
хозяйства"
Главный государственный инспектор ____________________
г. Ленинска-Кузнецкого по пожарному (Ф.И.О.)
надзору
Представитель ГИБДД УВД КО - по согласованию
Главный инженер проекта - по согласованию
Представитель заказчика - по согласованию
Представитель эксплуатационной организации - по согласованию
Представитель генподрядчика - по согласованию
Представитель отраслевого отдела или - по согласованию
управления администрации города
Других заинтересованных органов и организаций.
Руководствуясь Жилищным кодексом Российской Федерации,
положением и распоряжением администрации города от "__"_________
N ____ УСТАНОВИЛА:
1. Заказчиком (подрядчиком совместно с заказчиком) ___________
__________________________________________________________________
(указать наименование и ведомственную подчиненность)
предъявлен к приемке в эксплуатацию ______________________________
(указать наименование объекта)
по адресу: _______________________________________________________
(указать область, район, микрорайон, квартал, N дома)
2. Переустройство и(или) перепланировка и(или) иные работы
произведены на основании решения (приказа, постановления и др.) от
"__"_______ 200_ г. N ___
__________________________________________________________________
(указать наименование органов, вынесших решение)
и в соответствии с разрешением на производство строительно-
монтажных работ __________________________________________________
__________________________________________________________________
от "__"_______ 200_ г. N _______________________________________.
(указать наименование органа, выдавшего разрешение)
3. Переустройство и (или) перепланировка и(или) иные работы
осуществлялись генеральным подрядчиком ___________________________
__________________________________________________________________
(указать наименование и его ведомственную подчиненность)
выполнившим ______________________________________________________
(указать вид работ)
и субподрядными организациями ____________________________________
__________________________________________________________________
(указать все организации, ведомственную подчиненность и виды
работ, выполненные каждой организацией, при числе организаций
более трех, перечень их указать в приложении к настоящему акту)
4. Проектно-сметная документация на переустройство и (или)
перепланировку и(или) иные работы разработана генеральным
проектировщиком __________________________________________________
__________________________________________________________________
(указать наименование и его ведомственную подчиненность)
выполнившим ______________________________________________________
__________________________________________________________________
(указать части или разделы документации)
и субподрядными организациями ____________________________________
__________________________________________________________________
(указать все организации, ведомственную подчиненность и
выполненные части и разделы документации при числе организаций
более трех, перечень их указать в приложении к настоящему акту)
5. Исходные данные для проектирования выданы _________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
6. Переустройство и (или) перепланировка и(или) иные работы
осуществлялись по проекту (типовому, индивидуальному, повторно
применяемому) ____________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
(указать N проекта, N серии по типовым проектам)
7. Проектно-сметная документация утверждена __________________
__________________________________________________________________
(указать наименование органа, утвердившего (переутвердившего)
проектно-сметную документацию по объекту
(очереди пусковому комплексу)
"__"________ 200_ г. N __________________________________________.
8. Строительно-монтажные работы осуществлены в сроки:
начало работ _________________________________________________
окончание работ ______________________________________________
(число, месяц год)
при продолжительности строительства (мес.) ___________________
по норме (или ПОС) ___________________________________________
фактически __________________________________________________.
9. Приемочной комиссии представлена документация в объеме,
перечисленном в приложении к настоящему акту.
10. Предъявленное приемочной комиссии помещение имеет
следующие показатели:| Наименование | Ед. изм. | По проекту | Фактически |
| А | Б | 1 | 2 |
| Общая (полезная) площадь, в том числе площадь балконов и террас | кв. м | ||
| Количество этажей | единиц | ||
| Общий строительный объем, в том числе подземной части | куб. м | ||
| Площадь встроенных помещений | кв. м |
| Наименование | По проекту | Фактически | ||||
| количество квартир | их площадь, кв. м | количество квартир | их площадь, кв. м | |||
| общая | жилая | общая | жилая | |||
| А | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Всего квартир: | ||||||
| в том числе однокомнатных | ||||||
| двухкомнатных | ||||||
| трехкомнатных | ||||||
| четырехкомнатных | ||||||
| и более |
11. Технологические и архитектурно-строительные решения по
предъявленному к приемке в эксплуатацию объекту характеризуются
следующими данными _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(кратко указать технические характеристики объекта по особенностям
его размещения, планировке, этажности, основным материалам
и конструкциям, инженерному и техническому оборудованию)
12. Внешние наружные коммуникации холодного и горячего
водоснабжения, канализации, теплоснабжения, газоснабжения,
энергоснабжения и связи обеспечивают нормальную эксплуатацию
объекта и приняты городскими эксплуатационными организациями.
Перечень справок городских эксплуатационных организаций приведен в
приложении к настоящему акту.
13. Сметная стоимость по утвержденной проектно-сметной
документации:
всего _____________________________________________ тыс. руб.,
в том числе строительно-монтажные работы __________ тыс. руб.,
оборудования инструмента и инвентаря ______________ тыс. руб.
РЕШЕНИЕ МЕЖВЕДОМСТВЕННОЙ ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ
Предъявленный к приемке _____________________________________
(наименование объекта)
ПРИНЯТЬ В ЭКСПЛУАТАЦИЮ в качестве (жилого или нежилого
помещения) _______________________________________________________
__________________________________________________________________
ПРИЛОЖЕНИЯ к акту:
1. Перечень субподрядных строительных, субподрядных проектных,
научно-исследовательских и изыскательских организаций.
2. Перечень документации, предъявленной государственной
приемочной комиссии.
3. Перечень справок городских эксплуатационных организаций.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Председатель приемочной комиссии _________________________________
(подпись)
Члены приемочной комиссии: _______________________________________
(подписи)