Приложение к Постановлению от 29.05.2012 г № 404-П
Образец
Заявление
о переводе помещения
от ________________________________________________________________________
(указывается собственник жилого (нежилого) помещения либо собственники
___________________________________________________________________________
жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей собственности двух
и более лиц,
___________________________________________________________________________
в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен
в установленном порядке представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание: Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество
лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица,
с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия
и прилагаемого к заявлению.
Прошу разрешить перевод помещения общей площадью __________ кв. м,
находящегося по адресу: ___________________________________________________
(наименование городского поселения,
___________________________________________________________ улицы, площади,
проспекта, бульвара, проезда и т.п.)
дом ____________, корпус (владение, строение) ___________, квартира ______,
из жилого (нежилого) в нежилое (жилое) (ненужное зачеркнуть) в целях
использования помещения в качестве ________________________________________
(вид использования помещения)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства
и (или) перепланировки жилого (нежилого) и (или) перечню иных работ _______
___________________________________________________________________________
(указывается перечень необходимых работ по ремонту, реконструкции,
реставрации помещения)
___________________________________________________________________________
Срок производства ремонтно-строительных и (или) иных работ
с "___"____________ 20__ г. по "___"____________ 20__ г.
Режим производства ремонтно-строительных и (или) иных работ с __ по ___
часов в ___________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа
на переводимое
____________________________________________________________ на ___ листах;
помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная
копия);
2) план переводимого помещения с его техническим описанием на _____ листах;
3) технический паспорт переводимого помещения (в случае, если переводимое
помещение является жилым) на _____ листах;
4) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение на ______
листах;
5) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения на _____ листах;
6) иные документы: ________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
_________________________________
Подписи лиц, подавших заявление:
"___"____________ 200_ г. _________________ ______________________________
(дата) (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя)
---------------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "___"____________ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления _____________________
Выдана расписка в получении документов "___"____________ 20__ г.
Расписку получил: "___"____________ 20__ г.
________________________________
(подпись заявителя)
_____________________________________________ _________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, (подпись)
принявшего заявление)