Приложение к Постановлению от 04.06.2012 г № 767
Форма Акта утверждена Приказом Министерства регионального развития Российской Федерации от 17 июня 2011 г. N 286
УТВЕРЖДАЮ
Администрация города Кемерово
_____________________________________________
комитет строительного контроля
_____________________________________________
(наименование органа местного самоуправления)
Председатель комитета
_____________________________________________
(уполномоченное лицо на проведение
освидетельствования)
"___"______________ 20__ г.
АКТ
освидетельствования проведения основных работ
по строительству объекта индивидуального жилищного
строительства (монтаж фундамента, возведение стен и кровли)
или проведение работ по реконструкции объекта индивидуального
жилищного строительства, в результате которых общая площадь
жилого помещения (жилых помещений) реконструируемого объекта
увеличивается не менее чем на учетную норму площади жилого
помещения, устанавливаемую в соответствии с жилищным
законодательством Российской Федерации
г. Кемерово "___"____________ 20__ г.
Объект капитального строительства (объект индивидуального жилищного
строительства) индивидуальный жилой дом
____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, почтовый или строительный адрес объекта капитального
строительства)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование конструкций: монтаж фундамента, возведение стен, возведение
кровли или проведение работ по реконструкции) (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
Сведения о застройщике или заказчике (представителе застройщика
или заказчика)
(фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве -
заполняется при наличии
___________________________________________________________________________
представителя застройщика или заказчика телефон/факс)
___________________________________________________________________________
Сведения о выданном разрешении на строительство (номер, дата выдачи
разрешения, наименование органа
___________________________________________________________________________
исполнительной власти или органа местного самоуправления, выдавшего
разрешение)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о лице, осуществляющем строительство (представителе лица,
осуществляющего
___________________________________________________________________________
строительство) (наименование, номер и дата выдачи свидетельства о
государственной регистрации,
___________________________________________________________________________
ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс -для юридических лиц; фамилия,
имя, отчество,
___________________________________________________________________________
паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц,
номер и дата
___________________________________________________________________________
договора) (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о
представительстве заполняется при
___________________________________________________________________________
наличии представителя лица, осуществляющего строительство)
___________________________________________________________________________
а также иные представители лиц, участвующих в осмотре объекта капитального
строительства (объекта индивидуального жилищного строительства):
от комитета строительного контроля администрации г. Кемерово
___________________________________________________________________________
(наименование, должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о
представительстве)
___________________________________________________________________________
(наименование, должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа
о представительстве)
___________________________________________________________________________
Настоящий акт составлен о нижеследующем:
1. К освидетельствованию предъявлены следующие конструкции
___________________________________________________________________________
(перечень и краткая характеристика конструкций объекта капитального
строительства)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Наименование проведенных работ:
2.1. Основные работы по строительству объекта капитального строительства
___________________________________________________________________________
(наименование конструкций: монтаж фундамента, возведение стен, возведение
кровли)
2.2. Проведенные работы по реконструкции объекта капитального строительства
___________________________________________________________________________
(наименование конструкций: монтаж фундамента, возведение стен, возведение
кровли)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В результате проведенных работ по реконструкции объекта капитального
строительства общая площадь жилого помещения (жилых помещений)
увеличивается на ________ кв. м и после сдачи объекта капитального
строительства в эксплуатацию должна составить ________ кв. м.
3. Даты: начала работ "___"_______________ 20__ г.
окончания работ "___"______________ 20__ г.
4. Документ составлен в ___ трех ____ экземплярах.
Приложения:
1. Разрешение на строительство (реконструкцию)
___________________________________________________________________________
2. Технический паспорт на незавершенный строительством объект
___________________________________________________________________________
3. Копия государственного сертификата на материнский (семейный) капитал.
___________________________________________________________________________
5. Подписи:
Застройщик или заказчик (представитель застройщика или заказчика)
_________________________________ _________________
(ФИО застройщика или заказчика) подпись
_________________________________ _________________
(должность, Фамилия, инициалы подпись
представителя застройщика
или заказчика)
Иные представители лиц, участвующих в осмотре объекта капитального
строительства (объекта индивидуального жилищного строительства)
______________________________________________ _______________
(наименование, должность, фамилия, инициалы) подпись
______________________________________________ _______________
(наименование, должность, фамилия, инициалы) подпись