Приложение к Постановлению от 04.06.2012 г № 767
В администрацию города Кемерово
_______________________________
комитет строительного контроля
_______________________________
(наименование органа местного
самоуправления)
председателю комитета
Е.В.Комковой
_______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать акт освидетельствования проведения основных работ по
строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного
строительства
г. Кемерово
Объект капитального строительства (объект индивидуального жилищного
строительства) индивидуальный жилой дом
_____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, почтовый или строительный адрес объекта капитального
строительства)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование конструкций: монтаж фундамента, возведение стен, возведение
кровли или проведение работ по реконструкции)
___________________________________________________________________________
Сведения о застройщике или заказчике (представителе застройщика или
заказчика)
(фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве -
заполняется при наличии
___________________________________________________________________________
представителя застройщика или заказчика телефон/факс)
___________________________________________________________________________
Сведения о выданном разрешении на строительство (номер, дата выдачи
разрешения, наименование
___________________________________________________________________________
органа выдавшего разрешение)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о лице, осуществляющем строительство (представителе лица,
осуществляющего
___________________________________________________________________________
строительство) (наименование, номер и дата выдачи свидетельства о
государственной регистрации,
___________________________________________________________________________
ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс -для юридических лиц; фамилия,
имя, отчество,
___________________________________________________________________________
паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц,
номер и дата
___________________________________________________________________________
договора) (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о
представительстве заполняется при
___________________________________________________________________________
наличии представителя лица, осуществляющего строительство)
___________________________________________________________________________
1. К освидетельствованию предъявлены следующие конструкции
___________________________________________________________________________
(перечень и краткая характеристика конструкций объекта капитального
строительства)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Наименование проведенных работ:
2.1. Основные работы по строительству объекта капитального строительства
___________________________________________________________________________
(наименование конструкций: монтаж фундамента, возведение стен, возведение
кровли)
2.2. Проведенные работы по реконструкции объекта капитального строительства
___________________________________________________________________________
(наименование конструкций: монтаж фундамента, возведение стен, возведение
кровли)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В результате проведенных работ по реконструкции объекта капитального
строительства общая площадь жилого помещения (жилых помещений)
увеличивается на ________ кв. м и после сдачи объекта капитального
строительства в эксплуатацию должна составить
________ кв. м.
3. Даты: начала работ "___"_______________ 20__ г.
окончания работ "___"______________ 20__ г.
Приложения:
1. Копия разрешения на строительство (реконструкцию)
___________________________________________________________________________
2. Технический паспорт на незавершенный строительством объект
___________________________________________________________________________
3. Копия государственного сертификата на материнский (семейный) капитал.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Застройщик или заказчик (представитель застройщика или заказчика)
___________________________________________________________________________
(ФИО застройщика или заказчика) подпись
"___"____________ 20__ г.