Приложение к Постановлению от 13.06.2012 г № 38-П

                               ____________________________________________
                               (руководителю органа местного самоуправления
                     от гражданина(ки) ___________________________________,
                                                                   (ф.и.о.)
                     проживающего(ей) по адресу ___________________________
                     ______________________________________________________
                                                           (почтовый адрес)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ)
Прошу выдать мне, ________________________________________________________,
                                        (ф.и.о.)
паспорт __________________, выданный ______________________________________
"____"____________________ г.,    государственный    жилищный    сертификат
для приобретения жилого помещения на территории ___________________________
___________________________________________________________________________
            (наименование субъекта Российской Федерации)
Состав семьи:
супруга (супруг) _________________________________________________________,
                               (ф.и.о., дата рождения)
паспорт ________________, выданный ________________________________________
"___"________________ г., проживает по адресу _____________________________
__________________________________________________________________________;
дети:
__________________________________________________________________________,
                        (ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении) ______________________________, выданный
______________________________________ "___"___________________________ г.,
проживает по адресу ______________________________________________________;
__________________________________________________________________________,
                            (ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении) ______________________________, выданный
______________________________________________ "___"___________________ г.,
проживает по адресу ______________________________________________________.
Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
__________________________________________________________________________,
                         (ф.и.о., дата рождения)
Паспорт _____________________, выданный ___________________________________
"___"________________ г.
В соответствии с _________________________________________________ отношусь
                            (наименование нормативного акта)
к категории _______________________________________________________________
(наименование    категории   граждан,    имеющих    право   на    получение
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
социальной выплаты за счет средств федерального  бюджета  для  приобретения
жилого   помещения)  признан  нуждающимся  в  улучшении  жилищных   условий
(получении жилых помещений) и состою в очереди с "____"_________________ г.
в ___________________________________.
       (место постановки на учет)
Учетное дело N ____________.
В настоящее время я и члены моей семьи жилых  помещений   для   постоянного
проживания   на   территории   Российской   Федерации   не   имеем  (имеем)
___________________________________________________________________________
                           (ненужное зачеркнуть)
Согласен(на) на исключение меня из очереди на  улучшение  жилищных  условий
(получение   жилых  помещений)   после   приобретения    жилого   помещения
с использованием средств социальной выплаты.
К заявлению мною прилагаются следующие документы:
1) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
С условиями    получения   и   использования   государственного   жилищного
сертификата ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.
________________________   ___________________   ___________________
   (ф.и.о. заявителя)          (подпись)               (дата)
Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:
1) ________________________________________   ____________________________;
                   (ф.и.о.)                            (подпись)
2) ________________________________________   ____________________________;
                   (ф.и.о.)                            (подпись)
3) ________________________________________   ____________________________;
                   (ф.и.о.)                            (подпись)
___________________________________________________________________________
(нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи)