Приложение к Приказу от 15.06.2012 г № 795

 Заполняется на все виды исхода беременности у ВИЧ-инфицированных женщин в
                            течении 3-х дней.
Наименование учреждения (ЛПУ, город, район)
___________________________________________________________________________

                Извещение о случае завершения беременности
                       у ВИЧ-инфицированной женщины
1. N истории болезни (код пациента, ФИО) __________________________________
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения ______ Возраст (полных лет) _____ 3. Гражданство _________
4. Адрес фактического проживания __________________________________________
5.  Состояла на учете по беременности в женской консультации: нет - 1, да -
2
6. Срок постановки на учет в женской консультации _________________________
7.  Предполагаемый  путь инфицирования:  инъекционный - 1,  половой - 2, не
уточнен - 3.
8. Дата установления диагноза ВИЧ-инфекции (месяц, год) ___________________
9. Диагноз  установлен:  до  наступления  беременности   -  1,   во   время
беременности (указать срок беременности) - 2, при поступлении на роды - 3.
10. Стадия ВИЧ-инфекции:
   10.1. При взятии на учет по беременности _______________________________
   10.2. При завершении беременности ______________________________________
11. Дата завершения беременности: (число, месяц, год) _____________________
12.  Беременность закончилась: родами - 1, абортом - 2, операцией по поводу
внематочной беременности - 3.
13. Роды:
   13.1. По сроку: преждевременные - 1, своевременные - 2, прочие _________
- 3.
   13.2.  Способ   родоразрешения:  через  естественные  родовые  пути - 1,
операция  кесарева  сечения - 2,  другие  оперативные вмешательства в родах
(указать какие) - 3 ____________
   13.3. Продолжительность родов (в часах) ________________________________
   13.4. Продолжительность безводного промежутка (в часах) ________________
14. Химиопрофилактика:
   14.1. В период беременности: полный курс (с 14 нед., какими препаратами)
- 1,  неполный  курс  (указать  с   какого   срока   беременности,   какими
препаратами) - 2. _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   14.2. Химиопрофилактика в родах: проводилась - 1, нет - 2.
15. Аборт:
   15.1. Срок: до 12 нед. - 1, 12 - 22 нед. - 2, 22 - 27 нед. - 3.
   15.2.  Аборт  самопроизвольный  -  1, медицинский артифициальный - 2, по
медицинским  показаниям - 3,  криминальный - 4,  замершая беременность - 5,
внематочная - 6.
Должность, Ф.И.О. лица, заполнившего форму ________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись ___________ Дата ____________ Контактный телефон __________________
МП