Приложение к Приказу от 15.06.2012 г № 795
Карта
эпидемиологического обследования очага ВИЧ-инфекции
детей с вертикальным или не установленным путем передачи N ________
Учреждение, проводившее эпидемиологическое обследование
___________________________________________________________________________
Дата получения экстренного извещения "___"_______ 201_ г.
Дата начала и окончания эпидемиологического обследования:
с "___"____________ 201__ г. по "___"____________ 201_ г.
1. Паспортная часть
1. Ф.И.О. _____________________________________________________________
2. Пол: мужской, женский (подчеркнуть)
3. Дата рождения (число, месяц, год): ________; возраст (год и мес.) на
момент выявления _________________
4. Адрес прописки: город _____________ район __________________________
улица ____________________________ дом ______________ кв. __________
5. Адрес фактического проживания: город ___________ район _____________
улица _________________ дом _______________ кв. ____________________
6. Домашний телефон_
Для иностранных граждан (дополнительно):
Гражданство ________________________________________________________
Из какой страны прибыл _____________________________________________
Дата приезда _______________________________________________________
7. Социальная группа: дети организованные/неорганизованные
8. Место учебы ________________________________________________________
2. Эпидемиологический анамнез
(Сведения собираются за последние 5 лет)
I. Данные лабораторных исследований, на основании которых установлен
диагноз ВИЧ-инфекции
| код |
Дата
забора
крови |
Дата
результата |
Диагност.
лаборатория |
Результат
(кол-во,
белки) |
Тип тестсистемы |
N
серии |
Учреждение |
| ИФА |
|
|
|
|
|
|
|
| ИБ |
|
|
|
|
|
|
|
| ПЦР |
|
|
|
|
- |
|
|
2. Данные о предыдущих лабораторных обследованиях на наличие AT ВИЧ-
инфекции:
| КОД |
Причина обследования |
Дата
забора
анализа |
Учреждение |
результат |
|
|
|
|
|
3. ДАННЫЕ МАТЕРИ: Областной эпидемиологический N __________
Ф.И.О. матери
___________________________________________________________________________
Путь передачи инфекции (половой, парентеральный/немедицинское
употребление наркотиков)
Результаты обследования матери: данные лабораторных исследований, на
основании которых установлен диагноз ВИЧ-инфекции:
| Дата |
Код |
Диагностическая
лаборатория |
Результат
ИФА |
Результат
ИБ |
Выделенные
белки |
Тип тестсистемы |
N
серии |
|
|
|
|
|
|
|
|
Данные о предыдущих лабораторных обследованиях на наличие AT к ВИЧ-
инфекции:
| код |
Причина обследования |
Дата
забора
анализа |
Учреждение |
Результат |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Состояла на учете по беременности: да/нет (наименование медицинской
организации)
___________________________________________________________________________
Срок беременности постановки на учет ___________________________ недель
Употребление в/в наркотиков ДА/НЕТ (с какого времени) наркотик (героин,
дезоморфин, др. ____________)
Последнее употребление (дата) ______________ во время родов ДА/НЕТ
4. РОДЫ:
Поступила в р/д N ________ отделение ______________________ г. ________
Диагноз _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
5. ВСКАРМЛИВАНИЕ (грудное, искусственное, вскармливание донорским
молоком)
6. ПРОВЕДЕНИЕ ХИМИОПРОФИЛАКТИКИ: ДА/НЕТ
в период беременности (сроки беременности) ________________________,
в родах ___________________________________________________________,
новорожденному
7. ДАННЫЕ ОТЦА:
ФИО ________________________________________________________________
ВИЧ - статус (полож., отр.) Данные ИФА __________________________ ИБ
____________________________________________________________________
Употребление в/в наркотиков с __________ г., наркотик (героин,
дезоморфин, др. __________________________________________________)
8. НАХОЖДЕНИЕ В НОЗОКОМИАЛЬНОМ ОЧАГЕ (при неустановленном пути)
| Дата |
Учреждение/отделение |
Манипуляции |
|
|
|
Наличие акта эпид. расследования ВИЧ-инфекции в ЛПУ, совместно с РПН).
ДА/НЕТ
9. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ: _________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3. Эпидемиологическое заключение
1. Путь передачи инфекции: вертикальный/во время беременности, родов, при
грудном вскармливании. Не установлено.
2. Факторы передачи инфекции (кровь матери, грудное молоко, донорское
молоко)
3. Предположительное время заражения ______________________________________
4. Прочее (причины, обстоятельства) _______________________________________
___________________________________________________________________________
Перечень противоэпидемических и профилактических мероприятий: _____________
1. Отправлены: экстренное извещение ф. 58 в ФГУЗ __________________________
Донесение, эпид.карта в ГБУЗ КО Областном Центре-СПИД _____________________
2. Взят на диспансерный учет в центр СПИД _________________________________
3. Даны рекомендации матери _______________________________________________
4. Медицинский диагноз
На основании эпидемиологического анамнеза, клинического осмотра,
лабораторного обследования методом ИФА и иммунного блотинга, ПЦР выставлен
диагноз:
___________________________________________________________________________
Врач эпидемиолог _____________________/ ФИО _______________________________