Приложение к Постановлению от 15.06.2012 г № 450-П

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                     об обработке персональных данных
___________________________________________________________________________
                                 (Ф.И.О.)
1. Статус: получатель, член семьи, иное лицо (нужное подчеркнуть)
2. Адрес _____________________________________________ тел. _______________
3. Паспортные данные: серия _______ номер _________ дата выдачи ___________
4. Кем выдан ______________________________________________________________
5. Сведения о законном представителе (родителей, опекунов, попечителей)
___________________________________________________________________________
                                      (Ф.И.О.)
6. Адрес ________________________________________ тел. ____________________
7. Паспортные данные: серия _________ номер ______________ дата выдачи ____
Кем выдан _________________________________________________________________
8. Я ______________ согласие в соответствии со ст. 6, 9 Федерального закона
     (Даю/Не даю)
от 27.07.2006.
N  152-ФЗ "О персональных данных" МБУ "КЦСОН" Тайгинского городского округа
(далее  -  оператор)  на  обработку  (в  том  числе на сбор, использование,
систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,  обновление, изменение,
распространение,  передачу, обезличивание, блокирование и уничтожение) моих
персональных данных (данных опекаемого). Настоящее согласие дается:
-  в  отношении  информации, относящейся к гражданину, полученной от самого
гражданина,    включая:   фамилию,   имя,   отчество,   данные   документа,
удостоверяющего  личность,  гражданство,  дату  и  место  рождения,  адрес,
семейное,  социальное,  имущественное  положение,  образование,  профессию,
доходы, другую информацию:
-  в  течение  всего периода назначения и выплаты мер социальной поддержки,
субсидий  на  оплату  жилищно-коммунальных услуг, пенсий, пособий, денежных
выплат,   компенсаций,   государственной  социальной  помощи,  материальной
помощи,  получения  путевок на санаторно-курортное лечение, оздоровительный
отдых и других выплат;
9.  Мне  известно, что отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных
ст. 18 Федерального закона от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных данных"
осуществляется на основании заявления, поданного оператору, влечет за собой
прекращение  назначения  и  выплаты  мер  социальной поддержки, субсидий на
оплату   жилищно-коммунальных  услуг,  пенсий,  пособий,  денежных  выплат,
компенсаций,   государственной   социальной  помощи,  материальной  помощи,
получения  путевок  на санаторно-курортное лечение, оздоровительный отдых и
других выплат.
"___"____________________ 20__ г.         _________________________________
                                                 (подпись заявителя)
Специалист _______________
              (Ф.И.О.)