Приложение к Постановлению от 19.06.2012 г № 1055

                                           Председателю комиссии
                                           по проведению публичных слушаний
                                    _______________________________________
                           от кого: _______________________________________
                                        (наименование юридического лица
                                       (индивидуального предпринимателя),
                                    _______________________________________
                                        физического лица, планирующего
                                          осуществлять строительство,
                                    _______________________________________
                                     реконструкцию или капитальный ремонт;
                                    _______________________________________
                                      ИНН, юридический и почтовый адреса;
                                    _______________________________________
                                         Ф.И.О. руководителя; телефон;
                                    _______________________________________
                                      банковские реквизиты (наименование
                                             банка, р/с, к/с, БИК)
                                    _______________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ
    о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования
          земельного участка или объекта капитального строительства
Прошу (просим)  предоставить   разрешение  на   условно   разрешенный   вид
использования земельного участка или объекта капитального строительства
___________________________________________________________________________
 (указывается условно разрешенный вид использования земельного участка или
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
                    объекта капитального строительства)
расположенного по адресу: _________________________________________________
                             (область, муниципальное образование, улица,
__________________________________________________________________________.
                           дом, корпус, строение)
___________________________________________________________________________
 (описание характеристик существующих и намечаемых построек (общая площадь,
___________________________________________________________________________
этажность, открытые пространства, существующие и планируемые места парковки
                          автомобилей и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
Заявитель   ______________                        _________________________
               (подпись)                             (инициалы, фамилия)
Дата ________________
____________________________________
* Сведения о заявителе:
Для физических лиц (индивидуальных предпринимателей) указываются:  фамилия,
имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер,
кем и когда выдан), место жительства,  номер  телефона;  для  представителя
физического   лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество   представителя,
реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц  указываются:   наименование,   организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного представлять  интересы  юридического  лица,   с   указанием
реквизитов документа,   удостоверяющего  эти  полномочия   и   прилагаемого
к заявлению.