Приложение к Закону от 26.06.2012 г № 55-ОЗ
ЛИСТ ПОДДЕРЖКИ КАНДИДАТА Выборы Губернатора Кемеровской области "____" _____________ 20___ года (дата голосования) Я, ________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, дата рождения) ________________________________________________________________________, (статус лица: депутат представительного органа муниципального образования с указанием наименования представительного органа, глава муниципального образования с указанием наименования должности, с указанием наименования муниципального образования Кемеровской области, где осуществляют свои полномочия депутат представительного органа муниципального образования или избранный на муниципальных выборах глава муниципального образования) поддерживаю выдвижение избирательным объединением _______________________ (наименование политической ________________________________________________________________________, партии или ее регионального отделения) кандидатом на должность Губернатора Кемеровской области гражданина Российской Федерации ____________________________________________________ _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, дата рождения) работающего (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий) ________________________________________________________________ _______________________________________________________________________, (основное место работы или службы, занимаемая должность) проживающего ___________________________________________________________, (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства кандидата) ________________________________________________________________________. (иные сведения)
| Фамилия, имя, отчество | Подпись | Дата внесения подписи | Время внесения подписи |
Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в листе поддержки кандидата, неснятой и непогашенной судимости в листе поддержки кандидата после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в листе поддержки кандидата, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии, либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии, либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в листе поддержки кандидата после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.