Приложение к Постановлению от 25.06.2012 г № 476-П
ЗАЯВЛЕНИЕ
об обмене жилого помещения
1. Я, наниматель __________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество
2. Адрес обмениваемого помещения: _________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефоны: дом. _________________, служебный _______________________________
3. Дом находится в ведении ________________________________________________
4. Меняю: отдельную квартиру (комнату) из _____ комнат ______________ кв. м
5. Комнаты ________________________________________________________________
Изолированные, смежные, их размеры
6. Благоустройство обмениваемой площади (заполняется прописью): находится
на ___________ этаже, ______________ этажного дома, _______________________
кирпичного, блочного, панельного, деревянного
имеющего __________________________________________________________________
газ, электроплиту, водопровод, канализацию, печное или центральное
отопление,
___________________________________________________________________________
ванная, лифт, мусоропровод, балкон
комнаты ________________, кухня ________ кв. м, санузел ___________________
светлая, темная совмещенный, раздельный
7. В квартире есть еще ___ комнат, в них проживает ___ семей, ____ человек.
8. Судебный спор (есть, нет) ______________________________________________
9. Состоит ли наниматель, члены его семьи или соседи, проживающие в
квартире, на учете в диспансерах: психоневрологическом или
противотуберкулезном ______________________________________________________
ответ и подпись нанимателя
10. Состоит ли наниматель или члены его семьи на учете нуждающихся в жилых
помещениях _______________________________________________________________.
11. На указанной площади я, наниматель ____________________________________
Фамилия, имя, отчество
зарегистрирован с _____________ г. на основании ___________________________
от _____________ г., выданного на ____ человек ____________________________
указать кем
12. В указанном жилом помещении, включая нанимателя и временно
отсутствующих, проживают:
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год
рождения |
Родственные
отношения с
нанимателем |
При наличии
инвалидности
указать |
Когда
зарегистрирован
в данном
помещении |
| 1. |
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
|
| 5. |
|
|
|
|
|
| 6. |
|
|
|
|
|
13. В обмен прошу предоставить ____________________________________________
указать адрес, размер обмениваемой квартиры (комнаты), причину обмена
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Указанная площадь нами осмотрена и никаких претензий к нанимателю, а
также к гражданам _________________________________________________________
указать фамилии лиц, с которыми производится обмен
___________________________________________________________________________
15. Ф.И.О. и подписи: нанимателя __________________________________________
совершеннолетних членов семьи _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подлежит ли капитальному ремонту (указать когда, акт МВК)
___________________________________________________________________________
Инспектор паспортного стола _______________________________________________
фамилия, инициалы, подпись
М.П. "___"_______________ 20 г.
ЗА УКАЗАНИЕ НЕПРАВИЛЬНЫХ СВЕДЕНИЙ
ЛИЦА, ПОДПИСАВШИЕ ЗАЯВЛЕНИЕ И ЗАВЕРИВШИЕ ЕГО,
НЕСУТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ПО ЗАКОНУ
Подлежит ли дом сносу, расселению _________________________________________
Документы проверил и принял _______________________________________________
должность, фамилия, инициалы, подпись
___________________________________________________________________________