Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 1153

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
         о предоставлении земельного участка для строительства
       без предварительного согласования мест размещения объектов
От ________________________________________________________________________
    (полное наименование юридического лица, организационно-правовая форма
___________________________________________________________________________
       юридического лица / Ф.И.О. физического лица) (далее - заявитель)
Сведения  о  государственной  регистрации  юридического  лица   или
индивидуального предпринимателя/паспортные данные физического лица:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Местонахождение юридического лица: ________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес заявителя: индекс _________ город _______________ ул. _______________
д. ________ кв. N _______________ телефоны заявителя: _____________________
Прошу предоставить земельный участок для __________________________________
___________________________________________________________________________
Испрашиваемое право _______________________________________________________
Сведения о земельном участке: предполагаемая площадь: ______________ кв. м,
местоположение:
ул. _______________________________________________________________________
                            (наименование улицы)
другие характеристики: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Заявитель  не  возражает  против  распространения  персональных данных,
указанных    в    настоящем    заявлении,    в   случаях,   предусмотренных
законодательством,   в   целях   ведения  реестра  земельных  участков,  на
неопределенный срок (до момента его письменного обращения по вопросу отзыва
разрешения)
    Заявитель  уведомлен  о  том,  при  отсутствии  одного  или  нескольких
документов,  необходимых для рассмотрения заявления, комитет направит отказ
в предоставлении земельного участка.
Заявитель: ____________________________________        ____________________
            (Ф.И.О., наименование организации)           (печать, подпись)
"___"__________ 20__ г.
(обратная сторона заявления)