Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 668 Форма
Форма заявления о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма
Главе Анжеро-Судженского городского округа
Чернову В.Н.
от _______________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
_________________________________________,
проживающего(ей) по адресу: ______________
__________________________________________
_________________________________________,
паспортные данные ________________________
__________________________________________
(N, серия, кем и когда выдан)
контактный телефон _______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении,
предоставляемом по договору социального найма
Прошу принять меня на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении,
предоставляемом по договору социального найма, как ________________________
___________________________________________________________________________
(указать категорию: малоимущий или иная категория граждан, имеющих право
на получение жилого помещения по договору социального найма)
по основанию(ям):
1) отсутствие жилого помещения по договору социального найма (на праве
собственности);
2) обеспеченность общей площадью жилого помещения на одного члена семьи
ниже учетной нормы;
3) проживание в помещении, не отвечающем установленным для жилых
помещений требованиям;
4) наличие в составе семьи больного, страдающего тяжелой формой
хронического заболевания, при которой совместное проживание с ним в одной
квартире невозможно.
5) иное _______________________________________________________________
(указывается иное основание, предусмотренное законодательством)
Состав семьи: _______ человек(а):
заявитель _________________________________________________________________
(ФИО полностью, число, месяц, год рождения, с какого времени проживает)
__________________________________________________________________________;
члены семьи: (ФИО полностью, число, месяц, год рождения, с какого
времени проживает)
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
Обязуюсь сообщать сведения об изменении места жительства, состава
семьи, утрате оснований, дающих право на получение жилого помещения по
договору социального найма, других обстоятельствах, имеющих значение для
решения вопроса о наличии (сохранении) права состоять на учете нуждающихся
в жилых помещениях, и представлять подтверждающие документы в срок, не
превышающий 30 дней со дня наступления таких изменений (обстоятельств).
"____"______________ 20____ года __________________ ____________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ
"О персональных данных", даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение, использование, обезличивание,
блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и
прилагаемых документах, с целью принятия меня на учет в качестве
нуждающегося в жилом помещении.
Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною
в письменной форме.
"____"_____________ 20_____ года ________________ _______________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)
Примечание: при заполнении заявления гражданин подчеркивает одно
или несколько оснований, по которым он просит принять на учет в качестве
нуждающегося в жилом помещении.
Заявление зарегистрировано:
"_____"__________ 20____ г. N ________ _________________ __________________
(подпись) (расшифровка подписи)