Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 668 Форма

Форма заявления о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма


                                 Главе Анжеро-Судженского городского округа
                                 Чернову В.Н.
                                 от _______________________________________
                                      (фамилия, имя, отчество полностью)
                                 _________________________________________,
                                 проживающего(ей) по адресу: ______________
                                 __________________________________________
                                 _________________________________________,
                                 паспортные данные ________________________
                                 __________________________________________
                                       (N, серия, кем и когда выдан)
                                 контактный телефон _______________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
         о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении,
                 предоставляемом по договору социального найма
    Прошу принять меня на учет в качестве нуждающегося  в жилом  помещении,
предоставляемом по договору социального найма, как ________________________
___________________________________________________________________________
   (указать категорию: малоимущий или иная категория граждан, имеющих право
        на получение жилого помещения по договору социального найма)
по основанию(ям):
    1) отсутствие жилого помещения по договору социального найма (на  праве
собственности);
    2) обеспеченность общей площадью жилого помещения на одного члена семьи
ниже учетной нормы;
    3) проживание в помещении, не  отвечающем   установленным   для   жилых
помещений требованиям;
    4) наличие в составе семьи   больного,   страдающего   тяжелой   формой
хронического заболевания, при которой совместное проживание с ним  в  одной
квартире невозможно.
    5) иное _______________________________________________________________
            (указывается иное основание, предусмотренное законодательством)
    Состав семьи: _______ человек(а):
заявитель _________________________________________________________________
    (ФИО полностью, число, месяц, год рождения, с какого времени проживает)
__________________________________________________________________________;
     члены семьи: (ФИО полностью, число, месяц, год рождения, с какого
                           времени проживает)
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
    Обязуюсь сообщать сведения об  изменении  места   жительства,   состава
семьи, утрате оснований, дающих право на   получение  жилого  помещения  по
договору социального найма, других обстоятельствах,  имеющих  значение  для
решения вопроса о наличии (сохранении) права состоять на учете  нуждающихся
в жилых помещениях, и представлять  подтверждающие  документы  в  срок,  не
превышающий 30 дней со дня наступления таких изменений (обстоятельств).
"____"______________ 20____ года __________________    ____________________
    (дата подачи заявления)     (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)
    В соответствии   с   Федеральным  законом  от  27 июля 2006 г. N 152-ФЗ
"О персональных данных", даю согласие на обработку  (сбор,  систематизацию,
накопление,    хранение,    уточнение,    использование,     обезличивание,
блокирование, уничтожение) сведений, указанных  в   настоящем   заявлении и
прилагаемых документах, с целью  принятия   меня   на   учет   в   качестве
нуждающегося в жилом помещении.
    Мне разъяснено, что  данное   согласие   может   быть   отозвано   мною
в письменной форме.
"____"_____________ 20_____ года ________________   _______________________
                              (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)
    Примечание: при заполнении  заявления   гражданин   подчеркивает   одно
или несколько оснований, по которым он просит принять  на  учет  в качестве
нуждающегося в жилом помещении.
Заявление зарегистрировано:
"_____"__________ 20____ г. N ________ _________________ __________________
                                          (подпись)   (расшифровка подписи)