Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 1141

                                                      Председателю комитета
                                                  архитектуры администрации
                                                                города Юрги
                                      _____________________________________
                                      от: _________________________________
                                      _____________________________________
                                       (Ф.И.О. физ. лица или представителя
                                       юр. лица (с доверенностью)
                                      Адрес: ______________________________
                                             ______________________________
                                      Телефон: ____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ:
    Прошу присвоить адрес: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложение (в копиях):
1._________________________________________________________________________
2._________________________________________________________________________
3._________________________________________________________________________
4._________________________________________________________________________
5._________________________________________________________________________
6._________________________________________________________________________
                   Дата "___"___________ 2012 г.  Подпись: ______________