Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 659

    ЗАЯВЛЕНИЕ
    о согласии (несогласии) на обработку персональных данных
___________________________________________________________________________
                           (фамилия, имя, отчество)
1. Дата рождения __________________________________________________________
                                 (число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
                                         (наименование, серия и номер)
___________________________________________________________________________
                         (кем выдан, дата выдачи)
3. Адрес места жительства (пребывания) ____________________________________
4. Сведения о социальном, имущественном положении, образовании,  профессии,
доходах, другая информация (указать при необходимости)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________ (Даю/Не даю) согласие в соответствии с Федеральным
законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" управлению  культуры
администрации Анжеро-Судженского городского  округа,  (далее - оператор) на
обработку (включая сбор, систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение
(обновление,   изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе
передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение   моих  персональных
данных, указанных в настоящем заявлении.
___________________________ дается с тем, что мои персональные данные будут
Согласие/(не согласие)
использоваться в целях реализации моих  прав  на  меры социальной  денежной
выплаты ___________________________________________________________________
в соответствии с действующим законодательством в течение всего  периода  их
предоставления.
    Мне известно, что  отзыв  настоящего  согласия  (несогласия) в случаях,
предусмотренных Федеральным законом "О персональных данных", осуществляется
на основании заявления, поданного оператору.
    В случае, если было согласие на обработку  персональных  данных, то его
отзыв  влечет  за  собой  прекращение  предоставления  выплаты  социального
пособия в соответствии с действующим законодательством.
"___"__________________ 20__ г.           ______________________________
                                               (подпись заявителя)
___________________________________________________________________________
              (фамилия, имя, отчество, должность оператора)