Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 1164

                                                      Председателю
                                                      Комитета архитектуры
                                                      администрации г. Юрги
                                                      _____________________

                                 Заявление
          на получение разрешения на производство земляных работ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (полное наименование юридического лица, место нахождения, основной
   государственный регистрационный номер; фамилия, имя, отчество, место
   жительства индивидуального предпринимателя, основной регистрационный
номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя;
        фамилия, имя, отчество, место жительства физического лица)
на основании следующих документов:
1) паспорт (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)
серия _________, N _____________,   выдан  "__"___________________ ____ г.,
__________________________________________________________________________;
2) доверенность (либо иной документ, подтверждающий полномочия) N _________
от "__"______________________ ____ г.  (в случае,  если  интересы заявителя
представляет его представитель);
3) копия  свидетельства о допуске  к работам  по организации строительства,
выданное __________________________________________________________________
"__"____________________________ ____ г. N _______________________________;
4) разрешение на строительство N __________________________________________
от "__"_________________ ____ г., выдано _________________________________;
5) копия рабочего проекта объекта _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6) акт выноса в натуру проектных разбивочных осей N _______________________
от "__"______________________________ ____ г.;
7) временная   схема  движения  транспорта (согласована  с  государственной
инспекцией безопасности дорожного движения "__"___________________ ____ г.;
просит выдать разрешение на производство земляных работ для
___________________________________________________________________________
 (указывается цель, способ, вид производства работ, вид выполняемых работ,
                          плановые или аварийные)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место производства земляных работ _________________________________________
___________________________________________________________________________
Срок проведения земляных работ:
    с "__"_____________________ ____ г. по "__"____________________ ____ г.
Предполагаемый  срок  восстановления  нарушенного  благоустройства  в месте
производства земляных работ: в срок до "__" ________________ ____ г.
__________ ________________________ (_________________________)
  (дата)    (подпись руководителя)     (расшифровка подписи)