Приложение к Постановлению от 09.07.2012 г № 1104 Административный регламент

(наименование учреждения социальной защиты)
___________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
___________________________________________
___________________________________________
Прописан(а) по адресу: ____________________
___________________________________________
проживающего(ей) по адресу: _______________
___________________________________________
Номер контактного телефона ________________
Паспортные данные: серия ___ N ____________
кем и когда выдан _________________________
___________________________________________
Дата рождения _____________________________
Категория _________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу  предоставить  мне  (моей  семье)  муниципальную  услугу  в  виде
материальной, натуральной помощи (нужное подчеркнуть) _____________________
(перечислить объективные причины)

К заявлению прилагаю:
1. Копия паспорта.
2. Сведения о составе, о месте жительства (пребывания) семьи.
3. Сведения о доходах.
4. Сведения об имуществе, принадлежащем мне (семье) на праве собственности.
5. Документы, подтверждающие доходы трудоспособных членов семьи.
В случае возникновения изменений обязуюсь в течение 3 дней сообщить о них.
Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации и
несу  ответственность  в  соответствии с законодательными актами Российской
Федерации.
Против проверки предоставленных мной сведений не возражаю.
"___"______________ 20__ г.    ____________________________________
(подпись заявителя)
Заявление на ____________ л и документы на _______ л, подтверждающие доходы
трудоспособного(ных) члена(ов) семьи от гр. _______________________________
"___"______________ 20_____ г.
Приняла ____________________________________________   ____________________
(подпись и расшифровка Ф.И.О. лица, принявшего документы)

│                            │

│

┤          Регистрационный N

От                          │

"___"______________ 20__ г. │

Заключение директора Центра _______________________________________________

______________________________________      "___"__________________ 20__ г.
Подпись, Ф.И.О.