Приложение к Постановлению от 09.07.2012 г № 1104 Административный регламент
АКТ
обследования материальных и жилищно-бытовых условий
"___"___________________ 20__ г. Гурьевский район
1. Ф.И.О. _________________________________________________________________
2. Дата рождения_________________________ 3. Паспортные данные ____________
___________________________________________________________________________
4. Адрес проживания (фактического, регистрации), телефон __________________
___________________________________________________________________________
5. Социальная категория
| Категория |
Серия, N
удостоверения,
N справки МСЭ |
Дата выдачи |
Кем выдано |
| Ветеран труда |
|
|
|
| Труженик тыла |
|
|
|
| Реабилитированный, пострадавший
от репрессий |
|
|
|
| УВОВ (ИВОВ) |
|
|
|
| Вдова участника ВОВ |
|
|
|
| Ветеран боевых действий |
|
|
|
| Инвалид |
|
|
|
| Другое |
|
|
|
6. Наличие льгот: а) ФЗ N 181-ФЗ от 24.11.1995 "О социальной защите
инвалидов"
б) Закон КО N 123-ОЗ от 14.11.2005 "О мерах соц.
поддержки многодетных семей Кемеровской области"
в) ФЗ N 5-ФЗ от 12.01.1995 "О ветеранах" (вдовы УВОВ,
УБД, тр. тыла)
г) Закон РФ N 1244-1 от 15.05.1991 "О соц. защите
граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие
катастрофы на ЧАЭС"
д) Закон КО N 2-ОЗ от 17.01.2005 "О мерах соц.поддержки
отдельных категорий граждан по оплате жилья и
коммунальных услуг"
е) "О мерах социальной поддержки реабилитированных лиц и
лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий"
от 20.12.2004 N 114-ОЗ
ж) ______________________________________________________
7. Место работы, должность клиента ________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Место работы, занимаемая должность до ухода на пенсию или получения
инвалидности ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Сведения о доходах заявителя ___________________________________________
10. Сведения о членах семьи, проживающих совместно с заявителем:
| N
п/п |
Ф.И.О членов
семьи заявителя |
Дата
рождения |
Степень
родства |
Пенсионер,
инвалид, место
работы,
должность |
Размер
дохода
(зарплата,
пенсия,
пособия и др.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11. Среднедушевой доход ___________________________________________________
12. Установленный прожиточный минимум для семьи (гражданина) ______________
13. Сведения о членах семьи, проживающих отдельно:
| N
п/п |
Ф.И.О. |
Год
рождения |
Степень
родства |
Адрес |
Род занятий |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Данные о состоянии здоровья, в каком медицинском учреждении
наблюдается, необходимость в социальном уходе на дому, степень выраженности
утраченных функций) _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Степень материально-бытового обеспечения, имущественное положение:
а) сведения об имуществе, отоплении и др. _________________________________
а) наличие предметов первой необходимости _________________________________
___________________________________________________________________________
б) наличие подсобного хозяйства ___________________________________________
в) наличие приусадебного участка __________________________________________
16. Виды и размеры помощи, оказанной ранее
| Дата
оказания
помощи |
Вид помощи |
Сумма помощи |
Источник
финансирования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17. Другие данные _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Причина обращения _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи проверяющих лиц __________________ ______________________________
подпись расшифровка подписи
__________________ ______________________________
подпись расшифровка подписи
Правильность сведений, внесенных в настоящий акт, подтверждаю
Подпись обследуемого клиента _______________ "___"_______________ 20__ г.
Выводы по результатам обследования ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Печать Зав.отд.срочного соц.обслуживания ______________________________
подпись расшифровка
Специалист Центра ______________________________
подпись расшифровка