Приложение к Постановлению от 09.07.2012 г № 1106 Административный регламент

                                   В Управление социальной защиты населения
                            администрации Гурьевского муниципального района
                                От ________________________________________
                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)
                                проживающего(ей) по адресу: _______________
                                ___________________________________________
                                Номер контактного телефона: _______________
                                Паспортные данные: серия _______ N ________
                                кем и когда выдан _________________________
                                ___________________________________________
                                Дата рождения: ____________________________
                                                   (число, месяц, год)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу назначить единовременную выплату при рождении
__________________ ребенка в размере __________ рублей.
Предоставляю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Об ответственности за предоставление недостоверных сведений предупреждена.
"___"___________ 20__ г.                        _______________________
                                                   (подпись заявителя)